Windpocken werden in der Medizin als Varizella bzw. Varizellen bezeichnet. Bei Windpocken handelt es sich um eine hochansteckende Viruserkrankung, die zu den typischen Kinderkrankheit zählt, ähnlich wie Masern, Mumps, Röteln und Ringelröteln. Ausgelöst werden Windpocken durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV), es handelt sich um das selbe Virus, das Gürtelrose auslöst.
Auch Erwachsene und Jugendliche können an Windpocken erkranken, falls im Kindesalter die Infektion nicht stattgefunden hat.
Das auffälligste Symptom ist ein juckender Hautausschlag mit Bläschen. Mittlerweile gibt es auch einen Windpocken-Impfstoff, da der Krankheitsverlauf mit zunehmende Alter komplizierter verlaufen und verstärkte Symptome hervorrufen kann. Die Windpocken-Impfung wird allen Kindern und Jugendlichen empfohlen, die noch nicht mit dem Erreger in Kontakt gekommen sind. Empfohlen wird es etwa für 9 bis 17-Jährige, die noch keine Windpocken hatten, aber auch Frauen mit Kinderwunsch.
Symptome von Windpocken
Die frühen (prodromalen) Symptome bei Jugendlichen und Erwachsenen sind Übelkeit, Appetitlosigkeit, Muskelschmerzen und Kopfschmerzen. Darauf folgen der charakteristische Ausschlag oder Mundwunden, Unwohlsein und leichtes Fieber, die das Vorhandensein der Krankheit signalisieren. Orale Manifestationen der Krankheit (Enanthem) können nicht selten dem äußeren Ausschlag (Exanthem) vorausgehen. Bei Kindern gehen der Krankheit normalerweise keine Prodromalsymptome voraus, und das erste Anzeichen ist der Ausschlag oder die Flecken in der Mundhöhle. Der Ausschlag beginnt als kleine rote Punkte im Gesicht, auf der Kopfhaut, dem Rumpf, den Oberarmen und den Beinen; er schreitet über 10-12 Stunden zu kleinen Beulen, Blasen und Pusteln fort; gefolgt von einer Nabelbildung und der Bildung von Schorf.
In der Bläschenphase ist normalerweise ein starker Juckreiz vorhanden. Bläschen können auch an den Handflächen, Fußsohlen und im Genitalbereich auftreten. Meistens entwickeln sich sichtbare Anzeichen der Krankheit in der Mundhöhle und im Bereich der Mandeln in Form von kleinen Geschwüren, die schmerzhaft oder juckend oder beides sein können; dieser Enanthem (innerer Ausschlag) kann dem Exanthem (äußerer Ausschlag) um 1 bis 3 Tage vorausgehen oder gleichzeitig auftreten. Diese Symptome der Windpocken treten 10 bis 21 Tage nach dem Kontakt mit einer ansteckenden Person auf. Erwachsene können einen weiter verbreiteten Ausschlag und längeres Fieber haben, und es ist wahrscheinlicher, dass es zu Komplikationen kommt, wie zum Beispiel einer Varizellen-Pneumonie.
Da wässriger Nasenausfluss, der lebende Viren enthält, in der Regel 1 bis 2 Tage vor Exanthem (äußerer Ausschlag) und Enanthem (Mundgeschwür) auftritt, wird die infizierte Person ein bis zwei Tage vor der Erkennung der Krankheit tatsächlich ansteckend. Die Ansteckungsgefahr besteht so lange, bis alle vesikulären Läsionen zu trockenen Krusten (Schorf) geworden sind, was normalerweise vier bis fünf Tage dauert, bis die nasale Ausscheidung des lebenden Virus aufhört.
Der Zustand löst sich normalerweise innerhalb von ein paar Wochen von selbst auf. Der Ausschlag kann jedoch bis zu einem Monat andauern. Windpocken sind bereits ein bis zwei Tage vor dem Auftreten des Ausschlags ansteckend und halten so lange an, bis die Läsionen verkrustet sind.
Windpocken sind selten tödlich, obwohl sie bei erwachsenen Männern im Allgemeinen schwerer verlaufen als bei Frauen oder Kindern. Bei nicht immunen Schwangeren und Frauen mit einem unterdrückten Immunsystem ist das Risiko für schwere Komplikationen am höchsten. Der arterielle ischämische Schlaganfall (AIS), der im Vorjahr mit Windpocken in Verbindung gebracht wurde, macht fast ein Drittel des kindlichen AIS aus. Die häufigste Spätkomplikation der Windpocken ist die Gürtelrose (Herpes zoster), die durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus Jahrzehnte nach der ersten, oft kindlichen Windpockeninfektion verursacht wird.
Der typische Hautausschlag bei Windpocken
Typisch für das Krankheitsbild der Windpocken ist ein roter und stark juckender Hautausschlag, bei dem sich rote Flecken bilden, die überall am Körper auftreten. Im Zentrum der Flecken werden mit der Zeit kleine Bläschen sichtbar, die mit einer klaren und hoch ansteckenden Flüssigkeit gefüllt sind. Es tritt meist ein starker Juckreiz auf. Blasen können auch an den Handflächen, Sohlen und im Genitalbereich auftreten. Nach einiger Zeit platzen die mit Flüssigkeit gefüllten Bläschen auf und der Ausschlag verkrustet.
Überwiegend kommen die Windpocken-Bläschen am Bauch und Rücken sowie im Gesicht vor. Der Rumpf ist deutlich stärker mit dem Hautausschlag befallen, jedoch können auch die Gliedmaßen Bläschen bekommen.
Schwangerschaft und Neugeborene
Während der Schwangerschaft sind die Gefahren für den Fötus im Zusammenhang mit einer primären VZV-Infektion in den ersten sechs Monaten größer. Im dritten Trimester ist es wahrscheinlicher, dass die Mutter schwere Symptome hat. Bei schwangeren Frauen werden Antikörper, die bei der Impfung oder einer früheren Infektion gebildet wurden, über die Plazenta auf den Fötus übertragen. Eine Varizelleninfektion bei schwangeren Frauen kann zu einer Ausbreitung über die Plazenta und einer Infektion des Fötus führen. Tritt die Infektion in den ersten 28 Schwangerschaftswochen auf, kann dies zum fötalen Varizellensyndrom (auch bekannt als angeborenes Varizellensyndrom) führen. Die Auswirkungen auf den Fötus können in ihrer Schwere von unterentwickelten Zehen und Fingern bis hin zu schweren Missbildungen des Anus und der Blase reichen. Mögliche Probleme sind unter anderem:
Schäden am Auge: Sehnervenstiel, Sehnervenkelch und Linsenbläschen, Mikrophthalmie, Grauer Star, Chorioretinitis, Optikusatrophie
Andere neurologische Störungen: Schädigung des zervikalen und lumbosakralen Rückenmarks, motorisch/sensorische Defizite, fehlende tiefe Sehnenreflexe, Anisokorie/Horner-Syndrom
Körperschäden: Hypoplasie der oberen/unteren Extremitäten, Dysfunktion des Anal- und Blasenschließmuskels
Eine Infektion spät in der Schwangerschaft oder unmittelbar nach der Geburt wird als"neonatale Varizellen" bezeichnet. Eine mütterliche Infektion ist mit einer Frühgeburt verbunden. Das Risiko, dass das Baby die Krankheit entwickelt, ist am größten, wenn es 7 Tage vor der Entbindung und bis zu 8 Tage nach der Geburt einer Infektion ausgesetzt ist. Das Baby kann dem Virus auch über infektiöse Geschwister oder andere Kontakte ausgesetzt sein, aber das ist weniger besorgniserregend, wenn die Mutter immun ist. Neugeborene, die Symptome entwickeln, haben ein hohes Risiko für eine Lungenentzündung und andere schwerwiegende Komplikationen der Krankheit.
In der Regel lebenslange Immunität nach Infektion
Die Exposition gegenüber VZV bei einem gesunden Kind löst die Produktion von Wirtsimmunglobulin G (IgG), Immunglobulin M (IgM) und Immunglobulin A (IgA) Antikörpern aus; IgG-Antikörper bleiben lebenslang bestehen und verleihen Immunität. Zellvermittelte Immunantworten sind auch wichtig, um das Ausmaß und die Dauer einer primären Varizelleninfektion zu begrenzen. Es wird angenommen, dass sich VZV nach einer Primärinfektion von Schleimhaut- und Epidermisläsionen auf lokale sensorische Nerven ausbreitet. VZV verbleibt dann latent in den dorsalen Ganglienzellen der sensorischen Nerven. Die Reaktivierung von VZV führt zum klinisch eindeutigen Herpes-Zoster-Syndrom (d.h. Gürtelrose), postherpetischer Neuralgie und manchmal zum Ramsay-Hunt-Syndrom Typ II. Varizella zoster kann die Arterien im Nacken und Kopf betreffen und Schlaganfälle verursachen, entweder während der Kindheit oder nach einer Latenzzeit von vielen Jahren.
Möglichkeit einer Gürtelrose besteht
Nach einer Windpockeninfektion schlummert das Virus im Nervengewebe des Körpers. Das Immunsystem hält das Virus in Schach, aber später im Leben, normalerweise bei einem Erwachsenen, kann es reaktiviert werden und eine andere Form der Virusinfektion verursachen, die Gürtelrose genannt wird (auch bekannt als Herpes Zoster). Das United States Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) schlägt vor, dass jeder Erwachsene über 50 Jahren den Herpes-Zoster-Impfstoff bekommt.
Von Gürtelrose ist jeder fünfte Erwachsene betroffen, der als Kind mit Windpocken infiziert ist, insbesondere diejenigen, die immunsupprimiert sind, vor allem durch Krebs, HIV oder andere Krankheiten. Auch Stress kann Gürtelrose hervorrufen, obwohl Wissenschaftler noch immer an dieser Verbindung forschen. Gürtelrose kommt am häufigsten bei Erwachsenen über 60 Jahren vor, bei denen die Windpocken im Alter von unter 1 Jahr diagnostiziert wurden.
Diagnose: Wie werden Windpocken festgestellt?
Die Diagnose der Windpocken beruht in erster Linie auf den Anzeichen und Symptomen, mit typischen Frühsymptomen, gefolgt von einem charakteristischen Ausschlag. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch die Untersuchung der Flüssigkeit in den Bläschen des Ausschlags oder durch einen Bluttest auf Anzeichen einer akuten immunologischen Reaktion.
Bläschenflüssigkeit kann mit einem Tzanck-Abstrich oder durch einen Test auf direkte fluoreszierende Antikörper untersucht werden. Die Flüssigkeit kann auch "kultiviert" werden, wobei versucht wird, den Virus aus einer Flüssigkeitsprobe zu züchten. Bluttests können verwendet werden, um eine Reaktion auf eine akute Infektion (IgM) oder auf eine frühere Infektion und die darauf folgende Immunität (IgG) festzustellen.
Die pränatale Diagnose einer fötalen Varizelleninfektion kann mittels Ultraschall durchgeführt werden, wobei eine Verzögerung von 5 Wochen nach der primären mütterlichen Infektion empfohlen wird. Es kann auch ein PCR-Test (DNA-Test) des Fruchtwassers der Mutter durchgeführt werden, obwohl das Risiko eines Spontanabbruchs aufgrund der Fruchtwasseruntersuchung höher ist als das Risiko, dass das Kind ein fötales Varizellensyndrom entwickelt.
Prävention: Kann die Infektion mit dem Windpocken-Erreger vorgebeugt werden?
Hygienemaßnahmen
Die Ausbreitung der Windpocken kann durch die Isolierung der Betroffenen verhindert werden. Die Ansteckung erfolgt durch Kontakt mit Atemtröpfchen oder durch direkten Kontakt mit Läsionen innerhalb eines Zeitraums von drei Tagen vor dem Ausbruch des Ausschlags bis zu vier Tagen nach dem Ausbruch des Ausschlags. Das Windpockenvirus ist anfällig für Desinfektionsmittel, insbesondere Chlorbleiche (d.h. Natriumhypochlorit). Wie alle behüllten Viren ist er empfindlich gegen Austrocknung, Hitze und Reinigungsmittel.
Windpocken-Impfung
Die Varizellen-Impfung wird in vielen Ländern empfohlen. Einige Länder verlangen die Varizellenimpfung oder eine Ausnahmegenehmigung vor dem Eintritt in die Grundschule. Eine zweite Dosis wird fünf Jahre nach der ersten Impfung empfohlen. Eine geimpfte Person wird wahrscheinlich einen milderen Fall von Windpocken bekommen, wenn sie sich infiziert. Eine Impfung innerhalb von drei Tagen nach dem Kontakt im Haushalt verringert die Infektionsrate und den Schweregrad bei Kindern.
Sie ist Teil des routinemäßigen Impfplans in den USA. In einigen europäischen Ländern gehört sie zu den allgemeinen Impfungen bei Kindern, aber aufgrund der Kosten ist sie nicht in allen Ländern verfügbar. Im Vereinigten Königreich wird der Impfstoff ab 2014 nur noch für Personen empfohlen, die besonders anfällig für Windpocken sind. In Bevölkerungsgruppen, die nicht geimpft wurden oder deren Immunität fraglich ist, kann ein Kliniker einen Enzymimmunoassay anordnen. Ein Immunoassay misst die Menge der Antikörper gegen das Virus, die eine Person immun machen. Wenn das Niveau der Antikörper niedrig (niedriger Titer) oder fragwürdig ist, kann eine Reimmunisierung durchgeführt werden.
Behandlung von Windpocken
Die Behandlung besteht hauptsächlich darin, die Symptome zu lindern. Als Schutzmaßnahme müssen die Menschen normalerweise zu Hause bleiben, solange sie ansteckend sind, um die Krankheit nicht auf andere zu übertragen. Das Kurzschneiden der Nägel oder das Tragen von Handschuhen kann das Kratzen der Nägel verhindern und das Risiko von Sekundärinfektionen minimieren.
Obwohl es keine formellen klinischen Studien gibt, die die Wirksamkeit der topischen Anwendung von Calamin-Lotion (ein Zinkoxid enthaltendes, topisches Barriere-Präparat, das zu den am häufigsten verwendeten Interventionen gehört) bewertet haben, weist sie ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil auf. Es ist wichtig, auf eine gute Hygiene und die tägliche Reinigung der Haut mit warmem Wasser zu achten, um bakterielle Sekundärinfektionen zu vermeiden. Auch das Kratzen kann das Risiko einer Sekundärinfektion erhöhen.
Paracetamol (Paracetaminophen), aber kein Aspirin kann zur Fiebersenkung verwendet werden. Die Einnahme von Aspirin durch jemanden mit Windpocken kann die schwere, manchmal tödliche Krankheit der Leber und des Gehirns, das Reye-Syndrom, verursachen. Personen mit dem Risiko, schwere Komplikationen zu entwickeln, die dem Virus stark ausgesetzt waren, können intramuskuläres Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) erhalten, ein Präparat, das hohe Titer an Antikörpern gegen das Varizella-Zoster-Virus enthält, um die Krankheit abzuwehren.
Manchmal werden antivirale Medikamente verwendet.
Kinder
Wenn Aciclovir durch den Mund innerhalb von 24 Stunden nach Ausbruch des Ausschlags verabreicht wird, verringert es die Symptome um einen Tag, hat aber keinen Einfluss auf die Komplikationsrate. Die Einnahme von Aciclovir wird daher derzeit nicht für Personen mit normaler Immunfunktion empfohlen. Kinder, die jünger als 12 Jahre und älter als einen Monat sind, sollen keine antiviralen Medikamente erhalten, es sei denn, sie haben eine andere Krankheit, die sie dem Risiko von Komplikationen aussetzt.
Die Behandlung von Windpocken bei Kindern zielt auf die Symptome ab, während sich das Immunsystem mit dem Virus befasst. Bei Kindern, die jünger als 12 Jahre sind, ist das Schneiden der Nägel und das Reinhalten der Nägel ein wichtiger Teil der Behandlung, da bei ihnen die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass sie ihre Blasen tiefer kratzen als bei Erwachsenen.
Aspirin ist bei Kindern unter 16 Jahren stark kontraindiziert, da es mit dem Reye-Syndrom in Verbindung gebracht wurde.
Behandlung bei Erwachsenen
Infektionen bei ansonsten gesunden Erwachsenen neigen dazu, schwerer zu sein. Eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten (z.B. Acyclovir oder Valacyclovir) ist im Allgemeinen ratsam, sofern sie innerhalb von 24-48 Stunden nach Ausbruch des Ausschlags begonnen wird. Die Mittel zur Linderung der Symptome von Windpocken bei Erwachsenen sind im Grunde die gleichen, die auch bei Kindern eingesetzt werden. Erwachsenen werden häufiger antivirale Medikamente verschrieben, da sie den Schweregrad der Erkrankung und die Wahrscheinlichkeit, Komplikationen zu entwickeln, wirksam verringern. Antivirale Medikamente töten das Virus nicht ab, sondern hindern es daran, sich zu vermehren. Erwachsenen wird empfohlen, die Wasseraufnahme zu erhöhen, um die Dehydrierung zu verringern und Kopfschmerzen zu lindern. Schmerzmittel wie Paracetamol (Paracetaminophen) werden empfohlen, da sie Juckreiz und andere Symptome wie Fieber oder Schmerzen wirksam lindern. Antihistaminika lindern den Juckreiz und können in Fällen eingesetzt werden, in denen der Juckreiz den Schlaf verhindert, da sie auch als Beruhigungsmittel wirken. Wie bei Kindern gelten antivirale Medikamente als nützlicher für jene Erwachsenen, die anfälliger für Komplikationen sind. Dazu gehören schwangere Frauen oder Menschen mit einem geschwächten Immunsystem.
Sorivudin, ein Nukleosidanalogon, hat sich bei gesunden Erwachsenen als wirksam bei der Behandlung von primären Varizellen erwiesen (nur Fallberichte), aber es sind noch groß angelegte klinische Studien erforderlich, um seine Wirksamkeit zu beweisen.
Prognose: Wie entwickelt sich die Krankheit?
Die Dauer der durch den Varizella-Zoster-Virus verursachten sichtbaren Blasenbildung variiert bei Kindern in der Regel zwischen 4 und 7 Tagen, und das Auftreten neuer Blasen beginnt nach dem fünften Tag abzuflauen. Die Windpockeninfektion ist bei Kleinkindern milder, und eine symptomatische Behandlung mit Natriumbikarbonatbädern oder Antihistaminika kann den Juckreiz lindern. Paracetamol (Paracetaminophen) wird häufig eingesetzt, um Fieber zu senken. Aspirin oder Produkte, die Aspirin enthalten, sollten Kindern mit Windpocken nicht verabreicht werden, da sie das Reye-Syndrom verursachen können.
Bei Erwachsenen ist die Krankheit schwerer, obwohl sie viel seltener auftritt. Bei Erwachsenen ist die Ansteckung mit einer höheren Morbidität und Mortalität aufgrund von Lungenentzündung (entweder direkte virale Lungenentzündung oder sekundäre bakterielle Lungenentzündung), Bronchitis (entweder virale Bronchitis oder sekundäre bakterielle Bronchitis), Hepatitis und Enzephalitis verbunden. Insbesondere entwickeln bis zu 10% der schwangeren Frauen mit Windpocken eine Lungenentzündung, deren Schwere mit dem Einsetzen später in der Schwangerschaft zunimmt. In England und Wales sind 75 % der Todesfälle aufgrund von Windpocken bei Erwachsenen zu beklagen. Eine Entzündung des Gehirns oder Enzephalitis kann bei immungeschwächten Personen auftreten, obwohl das Risiko bei Herpes Zoster höher ist. Auch die nekrotisierende Fasziitis ist eine seltene Komplikation.
Varizellen können für Erwachsene mit geschwächter Immunität tödlich sein. Die Zahl der Menschen in dieser Hochrisikogruppe ist aufgrund der HIV-Epidemie und der verstärkten Anwendung von immunsuppressiven Therapien gestiegen. Varizellen sind ein besonderes Problem in Krankenhäusern, wenn es Patienten mit einem durch Drogen (z. B. hochdosierte Steroide) oder HIV geschwächten Immunsystem gibt.
Die sekundäre bakterielle Infektion von Hautläsionen, die sich als Impetigo, Zellulitis und Erysipel manifestiert, ist die häufigste Komplikation bei gesunden Kindern. Verbreitete primäre Varizelleninfektionen, die normalerweise bei immungeschwächten Kindern auftreten, können eine hohe Morbidität aufweisen. Neunzig Prozent der Fälle von Varizellenpneumonie treten in der erwachsenen Bevölkerung auf. Zu den selteneren Komplikationen der verbreiteten Windpocken gehören Myokarditis, Hepatitis und Glomerulonephritis.
Hämorrhagische Komplikationen treten häufiger in der immungeschwächten oder immunsupprimierten Bevölkerung auf, obwohl gesunde Kinder und Erwachsene betroffen sind. Es wurden fünf große klinische Syndrome beschrieben: fiebrige Purpura, bösartige Windpocken mit Purpura, postinfektiöse Purpura, Purpura fulminans und anaphylaktoide Purpura. Diese Syndrome haben unterschiedliche Verläufe, wobei die fiebrige Purpura das gutartigste der Syndrome ist und ein unkompliziertes Ergebnis hat. Im Gegensatz dazu sind die bösartigen Windpocken mit Purpura eine schwere klinische Erkrankung, die eine Sterblichkeitsrate von über 70% aufweist. Die Ursache dieser hämorrhagischen Windpocken-Syndrome ist nicht bekannt.
Epidemiologie: Verbreitung von Windpocken
Primäre Varizellen kommen in allen Ländern der Welt vor. Im Jahr 2013 führte die Krankheit zu 7.000 Todesfällen - gegenüber 8.900 im Jahr 1990.
In den gemäßigten Ländern sind Windpocken vor allem eine Erkrankung von Kindern, wobei die meisten Fälle im Winter und Frühling auftreten, höchstwahrscheinlich aufgrund von Schulkontakt. Es ist eine der klassischen Kinderkrankheiten mit der höchsten Prävalenz in der Altersgruppe der 4-10-Jährigen. Wie die Röteln ist sie bei Vorschulkindern ungewöhnlich. Varizellen sind stark übertragbar, mit einer Infektionsrate von 90% bei engen Kontakten. In den gemäßigten Ländern infizieren sich die meisten Menschen vor dem Erwachsenenalter, und 10% der jungen Erwachsenen bleiben anfällig.
In den Tropen treten Windpocken häufig bei älteren Menschen auf und können schwerere Krankheiten verursachen. Bei Erwachsenen sind die Pockenflecken dunkler und die Narben stärker ausgeprägt als bei Kindern.
In den Vereinigten Staaten verlangen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nicht von den staatlichen Gesundheitsbehörden, Windpockeninfektionen zu melden, und nur 31 Bundesstaaten geben diese Information derzeit freiwillig heraus. In einer 2013 durchgeführten Studie des Social Media-Krankheitsüberwachungs-Tools Sickweather wurden jedoch anekdotische Berichte über Windpockeninfektionen auf Facebook und Twitter verwendet, um die Bundesstaaten mit den meisten Infektionen pro Kopf zu messen und einzustufen, wobei Maryland, Tennessee und Illinois unter den ersten drei lagen.
Etymologie
Warum der Begriff verwendet wurde, ist nicht klar, aber es könnte daran liegen, dass es sich um eine relativ leichte Krankheit handelt. Es wurde gesagt, dass sie von Kichererbsen abstammt, aufgrund der Ähnlichkeit der Bläschen mit Kichererbsen, oder vom Ausschlag, der an Hühnerhaufen erinnert. Andere Vorschläge beinhalten die Bezeichnung Huhn für ein Kind (d.h. wörtlich 'Kinderpocken'), eine Verfälschung der Juckreizpocken oder die Idee, dass die Krankheit von Hühnern stammen könnte. Samuel Johnson erklärte die Bezeichnung als "von ihrem Wesen her keine sehr große Gefahr".
Gesellschaft und Kultur
Da Windpocken bei Erwachsenen normalerweise schwerer sind als bei Kindern, setzen manche Eltern ihre Kinder absichtlich dem Virus aus, manchmal indem sie sie auf "Windpocken-Partys" mitnehmen. Ärzte entgegnen, dass es für Kinder sicherer ist, den Impfstoff zu bekommen, der eine geschwächte Form des Virus ist, als die Krankheit zu bekommen, die tödlich sein kann.
Andere Tiere
Der Mensch ist die einzige bekannte Spezies, die von der Krankheit natürlich befallen wird. Windpocken wurden jedoch auch bei anderen Tieren, wie Primaten, einschließlich Schimpansen und Gorillas, verursacht.
