Rheumatoide Arthritis

Was ist die Rheumatoide Arthritis?

Rheumatische Erkrankungen werden im Volksmund abgekürzt als Rheuma bezeichnet. Hierbei handelt es sich aber nicht um eine Krankheit, der Begriff umfasst nämlich über 100 verschiedene Krankheitsbilder, die durch Entzündungen oder Stoffwechselstörungen hervorgerufen werden. Überwiegend wird das Bewegungssystem durch diese Krankheiten eingeschränkt. Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste chronisch verlaufende Gelenkentzündung. Vermutlich wird mit der Bezeichnung Rheuma im allgemeinen Sprachraum diese Krankheit verknüpft. Ebenfalls wird die rheumatoide Arthritis noch als chronische Polyarthritis bezeichnet.

Die rheumatoide Arthritis ist nicht heilbar, aber heute, besonders bei früher Diagnose gut behandelbar. Der Verlauf kann jedoch sehr unterschiedlich sein.

Symptome: Wie äußert sich Rheuma?

RA betrifft in erster Linie die Gelenke, aber bei mehr als 15-25% der Personen sind auch andere Organe betroffen.

Veränderung der Gelenke als typisches Symptom

Bei der Arthritis der Gelenke handelt es sich um eine Entzündung der Synovialmembran. Die Gelenke werden geschwollen, zart und warm, und die Steifheit schränkt ihre Beweglichkeit ein. Mit der Zeit sind mehrere Gelenke betroffen (Polyarthritis). Am häufigsten sind die kleinen Gelenke der Hände, Füße und der Halswirbelsäule betroffen, aber auch größere Gelenke wie Schulter und Knie können betroffen sein.^:1098 Synovitis kann zu einer Verkrampfung des Gewebes mit Bewegungsverlust und Erosion der Gelenkoberfläche führen, was Verformungen und Funktionsverlust zur Folge hat. RA äußert sich typischerweise mit Entzündungszeichen, wobei die betroffenen Gelenke geschwollen, warm, schmerzhaft und steif sind, besonders früh am Morgen beim Aufwachen oder nach längerer Inaktivität. Erhöhte Steifheit am frühen Morgen ist oft ein hervorstechendes Merkmal der Krankheit und hält in der Regel länger als eine Stunde an. Sanfte Bewegungen können die Symptome im Frühstadium der Krankheit lindern. Diese Anzeichen helfen dabei, rheumatische von nicht entzündlichen Problemen der Gelenke, wie z. B. Osteoarthritis, zu unterscheiden. Bei nicht entzündlich bedingter Arthritis sind die Entzündungszeichen und die frühmorgendliche Steifheit weniger ausgeprägt, wobei die Steifheit normalerweise weniger als eine Stunde anhält und die Bewegungen Schmerzen verursachen, die durch die mechanische Arthritis verursacht werden. Die mit RA verbundenen Schmerzen werden am Ort der Entzündung ausgelöst und als nozizeptiv im Gegensatz zu neuropathisch eingestuft. Die Gelenke sind oft ziemlich symmetrisch betroffen, obwohl dies nicht spezifisch ist und die anfängliche Darstellung asymmetrisch sein kann.^:1098 Mit fortschreitender Pathologie führt die Entzündungsaktivität zu Sehnenverkettungen und Erosion und Zerstörung der Gelenkoberfläche, was die Beweglichkeit beeinträchtigt und zu Verformungen führt. Je nachdem, welche Gelenke am meisten betroffen sind, können die Finger an fast jeder Verformung leiden. Zu den spezifischen Deformitäten, die auch bei Arthrose auftreten, gehören die Ellabweichung, die boutonniere Deformität (auch "Knopflochdeformität", Beugung des proximalen Interphalangealgelenks und Streckung des distalen Interphalangealgelenks der Hand), die Schwanenhalsdeformität (Hyperextension am proximalen Interphalangealgelenk und Beugung am distalen Interphalangealgelenk) und der "Z-Daumen". "Z-Daumen" oder "Z-Deformität" besteht aus Hyperextension des Interphalangealgelenks, fixierter Beugung und Subluxation des Metakarpophalangealgelenks und verleiht dem Daumen ein "Z"-Erscheinungsbild.^:1098 Die Hammerzehen-Deformität ist zu sehen. Im schlimmsten Fall werden die Gelenke aufgrund der verstümmelnden Natur der Deformitäten als Arthritis mutilans bezeichnet.

Symptomatik der Haut: selten betroffen

Das rheumatische Knötchen, das sich manchmal in der Haut befindet, ist das häufigste nicht gelenkige Merkmal und tritt bei 30% der Menschen mit RA auf. Es ist eine Art Entzündungsreaktion, die Pathologen als "nekrotisierendes Granulom" kennen. Der anfängliche pathologische Prozess bei der Knötchenbildung ist unbekannt, kann aber im Wesentlichen derselbe sein wie bei der Synovitis, da bei beiden ähnliche strukturelle Merkmale auftreten. Das Knötchen hat einen zentralen Bereich der Fibrinoidnekrose, der zerklüftet sein kann und der dem fibrinreichen nekrotischen Material entspricht, das in und um einen betroffenen Synovialraum herum gefunden wird. Um die Nekrose herum befindet sich eine Schicht aus palisadierenden Makrophagen und Fibroblasten, die der Intimalschicht in der Synovialis entspricht, und eine Bindegewebsmanschette, die Cluster von Lymphozyten und Plasmazellen enthält, die der subintimen Zone bei der Synovitis entsprechen. Der typische Rheumaknoten kann einen Durchmesser von einigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern haben und befindet sich normalerweise über knöchernen Vorsprüngen, wie dem Ellbogen, der Ferse, den Knöcheln oder anderen Bereichen, die wiederholten mechanischen Belastungen ausgesetzt sind. Knötchen werden mit einem positiven RF (Rheumafaktor)-Titer, ACPA und schwerer erosiver Arthritis in Verbindung gebracht. Selten können diese in inneren Organen oder an verschiedenen Stellen des Körpers auftreten. Verschiedene Formen von Vaskulitis treten bei RA auf, werden aber meist bei lang andauernden und unbehandelten Krankheiten beobachtet. Die häufigste Präsentation ist auf die Beteiligung kleiner und mittlerer Gefäße zurückzuführen. Rheumatoide Vaskulitis kann daher häufig mit Hautgeschwüren und einem vaskulitischen Nerveninfarkt einhergehen, der als Mononeuritis multiplex bekannt ist. Andere, eher seltene, hautassoziierte Symptome sind Pyoderma gangrenosum, das Sweet-Syndrom, Medikamentenreaktionen, Erythema nodosum, Lappenpannikulitis, Atrophie der Fingerhaut, Palmarerythem und Hautzerbrechlichkeit (oft verschlimmert durch die Einnahme von Kortikosteroiden).

Anzeichen an den Lungen

Lungenfibrose ist eine anerkannte Komplikation der rheumatoiden Arthritis. Sie ist auch eine seltene, aber gut anerkannte Folge einer Therapie (zum Beispiel mit Methotrexat und Leflunomid). Das Caplan-Syndrom beschreibt Lungenknötchen bei Personen mit RA und zusätzlicher Belastung durch Kohlenstaub. Exsudative Pleuraergüsse werden ebenfalls mit RA in Verbindung gebracht.

Menschen mit RA sind anfälliger für Arteriosklerose, und das Risiko eines Myokardinfarkts (Herzinfarkt) und Schlaganfalls ist deutlich erhöht. Andere mögliche Komplikationen, die auftreten können, sind: Perikarditis, Endokarditis, linksventrikuläre Insuffizienz, Valvulitis und Fibrose. Viele Menschen mit RA haben nicht die gleichen Brustschmerzen wie andere, wenn sie Angina pectoris oder einen Myokardinfarkt haben. Um das kardiovaskuläre Risiko zu verringern, ist es entscheidend, die durch RA verursachte Entzündung (die an der Entstehung des kardiovaskulären Risikos beteiligt sein kann) optimal unter Kontrolle zu halten und Sport und Medikamente angemessen einzusetzen, um andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Blutfette und Blutdruck zu reduzieren. Ärzte, die Menschen mit RA behandeln, sollten bei der Verschreibung von entzündungshemmenden Medikamenten sensibel auf das Herz-Kreislauf-Risiko achten und eventuell die routinemäßige Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin in Betracht ziehen, wenn die gastrointestinalen Auswirkungen erträglich sind.

Blutarmut als mögliche Folge der rheumatoiden Arthritis

Anämie ist die bei weitem häufigste Anomalie der Blutzellen, die durch verschiedene Mechanismen verursacht werden kann. Die durch RA verursachte chronische Entzündung führt zu einem erhöhten Hepcidinspiegel, was zu einer chronischen Anämie führt, bei der Eisen schlecht absorbiert und auch in Makrophagen sequestriert wird. Die roten Blutkörperchen sind von normaler Größe und Farbe (normocytisch und normochrom). Eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen kommt normalerweise nur bei Menschen mit dem Felty-Syndrom mit einer vergrößerten Leber und Milz vor. Der Mechanismus der Neutropenie ist komplex. Eine erhöhte Anzahl an Blutplättchen tritt auf, wenn die Entzündung unkontrolliert ist.

Andere Symptomatik und körperliche Veränderungen

Nieren Die renale Amyloidose kann als Folge einer unbehandelten chronischen Entzündung auftreten. Die Behandlung mit Penicillamin und Goldsalzen sind anerkannte Ursachen der membranösen Nephropathie. Augen Das Auge kann direkt in Form einer Episkleritis oder Skleritis betroffen sein, die im schweren Fall sehr selten zu einer perforierenden Skleromalazie führen kann. Eher häufiger ist der indirekte Effekt der Keratokonjunktivitis sicca, eine Trockenheit der Augen und des Mundes, die durch das Eindringen von Lymphozyten in die Tränen- und Speicheldrüsen verursacht wird. Wenn sie schwerwiegend ist, kann die Trockenheit der Hornhaut zu Keratitis und Sehkraftverlust führen. Eine vorbeugende Behandlung von schwerer Trockenheit mit Maßnahmen wie der Verstopfung der Tränenwege ist wichtig. Leber Leberprobleme bei Menschen mit rheumatoider Arthritis können auf den zugrundeliegenden Krankheitsprozess oder auf die Medikamente zurückzuführen sein, mit denen die Krankheit behandelt wird. Eine koexistierende autoimmune Lebererkrankung, wie z. B. eine primäre biliäre Zirrhose oder Autoimmunhepatitis, kann ebenfalls Probleme verursachen. Neurologisch Periphere Neuropathie und Mononeuritis multiplex können auftreten. Das häufigste Problem ist das Karpaltunnelsyndrom, das durch Kompression des Medianus-Nervs durch Schwellung um das Handgelenk verursacht wird. Rheumatische Erkrankungen der Wirbelsäule können zu Myelopathie führen. Es kann zu einer atlanto-axialen Subluxation kommen, die durch eine Erosion des Zahnfortsatzes und/oder der Querbänder in der Verbindung der Halswirbelsäule mit dem Schädel verursacht wird. Eine solche Erosion (>3mm) kann dazu führen, dass die Wirbel übereinander gleiten und das Rückenmark komprimieren. Es kommt zu einer anfänglichen Ungeschicklichkeit, aber ohne die nötige Sorgfalt kann dies bis zur Quadriplegie oder sogar zum Tod führen. Konstitutionelle Symptome Konstitutionelle Symptome wie Müdigkeit, niedriggradiges Fieber, Unwohlsein, Morgensteifheit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufige systemische Manifestationen, die bei Menschen mit aktiver RA auftreten. Knochen Lokale Osteoporose tritt bei RA um entzündete Gelenke herum auf. Es wird postuliert, dass sie teilweise durch entzündliche Zytokine verursacht wird. Allgemeinere Osteoporose wird wahrscheinlich durch Immobilität, systemische Zytokinwirkungen, lokale Zytokinfreisetzung im Knochenmark und Kortikosteroidtherapie begünstigt. Krebs Die Inzidenz von Lymphomen ist erhöht, obwohl es ungewöhnlich ist und mit der chronischen Entzündung zusammenhängt, nicht mit der Behandlung von RA.

Risikofaktoren & Auslöser der chronischen Polyarthtitis

RA ist eine systemische (Ganzkörper-)Autoimmunkrankheit. Einige genetische und Umweltfaktoren beeinflussen das Risiko für RA.

Genetische Veranlagung als Ursache

Eine Familiengeschichte von RA erhöht das Risiko um das Drei- bis Fünffache; ab 2016 wurde geschätzt, dass die Genetik zwischen 40 und 65% der Fälle von seropositiver RA ausmachen kann, aber nur etwa 20% für seronegative RA. RA ist stark mit Genen des vererbten Gewebetyps Major Histocompatibility Complex (MHC) verbunden, wobei das HLA-DR4-Antigen der wichtigste genetische Faktor ist - die relative Bedeutung variiert je nach ethnischer Gruppe. Genomweite Assoziationsstudien, die Einzel-Nukleotid-Polymorphismen untersuchten, haben etwa hundert Gene gefunden, die mit dem RA-Risiko in Verbindung gebracht werden, wobei die meisten von ihnen das HLA-System (insbesondere HLA-DRB1) betreffen, das die Erkennung von Selbst- gegenüber Nicht-Selbst-Molekülen kontrolliert; andere Mutationen, die ko-stimulierende Immunwege beeinflussen (z.B. CD28 und CD40), die Zytokin-Signalisierung, die Aktivierungsschwelle der Lymphozyten-Rezeptoren (z.B. PTPN22) und die angeborene Immunaktivierung scheinen weniger Einfluss zu haben als HLA-Mutationen.

Zusammenhang mit Zahnerkrankung möglich

Kein infektiöser Erreger wurde durchgängig mit RA in Verbindung gebracht, und es gibt keine Anzeichen für eine Häufung von Krankheiten, die auf ihre infektiöse Ursache hindeuten, aber Parodontalerkrankungen wurden durchgängig mit RA in Verbindung gebracht. Die vielen negativen Befunde deuten darauf hin, dass entweder der Auslöser variiert, oder dass es sich tatsächlich um ein zufälliges Ereignis handeln könnte, das mit der Immunantwort in Verbindung steht.

Antikörper und anormale Immunreaktion

Faktoren, die eine anormale Immunantwort ermöglichen, werden nach ihrer Einleitung dauerhaft und chronisch. Diese Faktoren sind genetische Störungen, die die Regulation der adaptiven Immunantwort verändern. Genetische Faktoren interagieren mit Umweltrisikofaktoren für RA, wobei Zigarettenrauchen der am deutlichsten definierte Risikofaktor ist. Andere umweltbedingte und hormonelle Faktoren können höhere Risiken für Frauen erklären, einschließlich des Auftretens nach der Geburt und hormoneller Medikamente. Eine Möglichkeit für eine erhöhte Anfälligkeit besteht darin, dass negative Rückkopplungsmechanismen - die normalerweise die Toleranz aufrechterhalten - von positiven Rückkopplungsmechanismen für bestimmte Antigene überholt werden, wie z.B. IgG Fc, das durch Rheumafaktor und citrulliniertes Fibrinogen, das durch Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACPA - Anti-citrullinierter Protein-Antikörper) gebunden ist.

Eine Debatte über die relative Rolle von B-Zell produzierten Immunkomplexen und T-Zell-Produkten bei Entzündungen in der RA dauert seit 30 Jahren an, aber keine Zelle ist am Ort der Entzündung notwendig, nur Autoantikörper gegen IgGFc, bekannt als Rheumafaktoren und ACPA, wobei ACPA eine Spezifität von 80% für die Diagnose von RA aufweist. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen haben Menschen mit RA abnormal glykosylierte Antikörper, von denen angenommen wird, dass sie die Entzündung der Gelenke fördern.

Ablauf und Entstehung der rheumatoiden Arthritis im Körper

RA beginnt in erster Linie als ein Zustand anhaltender Zellaktivierung, die zu Autoimmunität und Immunkomplexen in Gelenken und anderen Organen führt, wo sie sich manifestiert. Der anfängliche Ort der Krankheit ist die Synovialmembran, wo Schwellungen und Stauungen zur Infiltration von Immunzellen führen. Drei Phasen des Fortschreitens der RA sind eine Initiationsphase (aufgrund einer unspezifischen Entzündung), eine Amplifikationsphase (aufgrund der T-Zell-Aktivierung) und eine chronische Entzündungsphase, mit Gewebeverletzungen durch die Zytokine IL-1, TNF-alpha und IL-6.

Unspezifische Entzündung

Faktoren, die eine anormale Immunreaktion ermöglichen, werden, sobald sie einmal ausgelöst wurde, permanent und chronisch. Diese Faktoren sind genetische Störungen, die die Regulation der adaptiven Immunantwort verändern. Genetische Faktoren interagieren mit umweltbedingten Risikofaktoren für RA, wobei das Zigarettenrauchen der am klarsten definierte Risikofaktor ist. Andere umweltbedingte und hormonelle Faktoren können höhere Risiken für Frauen erklären, einschließlich des Auftretens nach der Geburt und hormoneller Medikamente. Eine Möglichkeit für eine erhöhte Anfälligkeit besteht darin, dass negative Rückkopplungsmechanismen - die normalerweise die Toleranz aufrechterhalten - von positiven Rückkopplungsmechanismen für bestimmte Antigene überholt werden, wie z. B. IgG Fc, das vom Rheumafaktor gebunden wird, und citrulliniertes Fibrinogen, das von Antikörpern gegen citrullinierte Peptide (ACPA - Anti-citrullinated protein antibody) gebunden wird. Eine Debatte über die relative Rolle der von B-Zellen produzierten Immunkomplexe und T-Zell-Produkte bei Entzündungen bei RA dauert seit 30 Jahren an, aber keine der beiden Zellen ist am Ort der Entzündung notwendig, sondern nur Autoantikörper gegen IgGFc, bekannt als Rheumafaktoren und ACPA, wobei ACPA eine Spezifität von 80% für die Diagnose von RA hat. Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten haben Menschen mit RA abnormal glykosylierte Antikörper, von denen man annimmt, dass sie die Gelenkentzündung fördern.

Verstärkung im Synovium

Sobald sich die generalisierte anormale Immunreaktion etabliert hat - was mehrere Jahre dauern kann, bevor irgendwelche Symptome auftreten - produzieren die aus B-Lymphozyten gewonnenen Plasmazellen Rheumafaktoren und ACPA der Klassen IgG und IgM in großen Mengen. Diese aktivieren Makrophagen durch die Fc-Rezeptor- und Komplementbindung, die Teil der intensiven Entzündung bei RA ist. Die Bindung eines autoreaktiven Antikörpers an die Fc-Rezeptoren wird durch die N-Glykane des Antikörpers vermittelt, die verändert werden, um die Entzündung bei Menschen mit RA zu fördern. Dies trägt zu einer lokalen Entzündung in einem Gelenk bei, insbesondere in der Synovialis mit Ödemen, Vasodilatation und Eintritt von aktivierten T-Zellen, hauptsächlich CD4 in mikroskopisch knötchenförmigen Aggregaten und CD8 in mikroskopisch diffusen Infiltraten. Synoviale Makrophagen und dendritische Zellen fungieren als Antigen-präsentierende Zellen, indem sie MHC-Klasse-II-Moleküle exprimieren, die die Immunreaktion im Gewebe auslösen.

Chronische Entzündung entstehen

Die Krankheit schreitet fort, indem sich an den Rändern der Gelenkschleimhaut Granulationsgewebe bildet, Pannus mit umfangreicher Angiogenese und Enzymen, die Gewebeschäden verursachen. Die Synovia verdickt sich, Knorpel und darunter liegender Knochen zerfallen, und das Gelenk verschlechtert sich, wobei ein erhöhter Calprotectinspiegel als Biomarker für diese Ereignisse dient. Zytokine und Chemokine ziehen Immunzellen, d. h. aktivierte T- und B-Zellen, Monozyten und Makrophagen von aktivierten Fibroblasten, an und lagern sie im Gelenkraum an. Indem sie durch RANKL und RANKL Signale senden, lösen sie schließlich die Produktion von Osteoklasten aus, die Knochengewebe abbauen. Tumor-Nekrose-Faktoren (TNF alpha) spielen eine große Rolle und es gibt mehrere Theorien darüber, wie die TNF-Freisetzung bei RA abläuft. Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) ist ein proinflammatorisches Zytokin, das bei der Regulierung der Entzündungsreaktion bei rheumatoider Arthritis (RA) eine zentrale Rolle spielt.Wenn die TNF-Freisetzung durch B-Zell-Produkte in Form von RF- oder ACPA-haltigen Immunkomplexen durch die Aktivierung von Immunglobulin-Fc-Rezeptoren stimuliert wird, dann kann man RA als eine Form der Typ-III-Überempfindlichkeit betrachten. Ab 1999, wenn die TNF-Freisetzung durch T-Zell-Produkte wie Interleukin-17 stimuliert wird, könnte es eher eine Typ IV-Überempfindlichkeit sein, obwohl diese Terminologie etwas veraltet und wenig hilfreich sein kann. Obwohl TNF der vorherrschende chemische Mediator zu sein scheint, sind andere Zytokine an der Entzündung bei RA beteiligt, weil die Blockierung von TNF nicht allen Personen nützt und alle Gewebe, insbesondere Lungenkrankheiten und Knötchen, schlimmer werden können. Die Blockierung von IL-1, IL-15 und IL-6 hat positive Auswirkungen und IL-17 kann wichtig sein.

Diagnose: Wie stellt der Arzt Rheuma fest?

Bildgebende Untersuchungsmethoden

abbilden Röntgenaufnahmen der Hände und Füße werden im Allgemeinen durchgeführt, wenn viele Gelenke betroffen sind. Bei RA kann es im Frühstadium der Krankheit keine Veränderungen geben, oder das Röntgenbild kann eine Osteopenie in der Nähe des Gelenks, eine Schwellung der Weichteile und einen kleineren als den normalen Gelenkspalt zeigen. Wenn die Krankheit fortschreitet, kann es zu knöchernen Erosionen und Subluxation kommen. Andere medizinische Bildgebungstechniken wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Ultraschall werden ebenfalls bei RA eingesetzt. Technische Fortschritte in der Ultraschalluntersuchung wie Hochfrequenzwandler (10 MHz oder höher) haben die räumliche Auflösung der Ultraschallbilder verbessert, die 20 % mehr Erosionen darstellen als herkömmliche Röntgenaufnahmen. Farb-Doppler und Power-Doppler-Ultraschall sind nützlich, um den Grad der Entzündung der Synovialis zu beurteilen, da sie vaskuläre Signale einer aktiven Synovitis zeigen können. Dies ist wichtig, da im Frühstadium der RA vor allem die Synovialis betroffen ist und die Synovitis die beste Vorhersage für zukünftige Gelenkschäden zu sein scheint.

Bluttests: Rheumafaktor als Hinweis

Wenn RA klinisch vermutet wird, kann ein Arzt auf Rheumafaktor (RF) und anti-citrullinierte Protein-Antikörper (ACPAs, gemessen als Anti-CCP-Antikörper) testen. Er ist zu 75-85% positiv, aber ein negativer RF- oder CCP-Antikörper schließt RA nicht aus, vielmehr wird die Arthritis seronegativ genannt, was bei etwa 15-25% der Menschen mit RA der Fall ist. Während des ersten Krankheitsjahres ist der Rheumafaktor eher negativ, wobei einige Personen mit der Zeit seropositiv werden. RF ist ein unspezifischer Antikörper und kommt bei etwa 10 % der gesunden Menschen vor, bei vielen anderen chronischen Infektionen wie Hepatitis C und chronischen Autoimmunkrankheiten wie dem Sjögren-Syndrom und systemischem Lupus erythematodes">Lupus erythematodes. Daher ist der Test nicht spezifisch für RA. Neue serologische Tests prüfen daher auf anti-citrullinierte Protein-Antikörper ACPAs . Diese Tests sind wiederum in 61-75% aller RA-Fälle positiv, aber mit einer Spezifität von etwa 95%. Wie bei RF sind ACPAs oft schon vorhanden, bevor die Symptome begonnen haben. Der bei weitem häufigste klinische Test für ACPAs ist der antizyklische citrullinierte Peptid (anti CCP)-ELISA. Im Jahr 2008 kombinierte ein serologischer Point-of-Care-Test zur Früherkennung von RA den Nachweis von RF und Anti-MCV mit einer Sensitivität von 72% und einer Spezifität von 99,7%. Andere Bluttests werden in der Regel zur Unterscheidung von anderen Ursachen der Arthritis durchgeführt, wie z. B. die Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein, Vollblutbild, Nierenfunktion, Leberenzyme und andere immunologische Tests (z. B. antinukleärer Antikörper/ANA) werden alle in diesem Stadium durchgeführt. Erhöhte Ferritinwerte können auf Hämochromatose hinweisen, eine Imitation von RA, oder ein Zeichen für die Still-Krankheit sein, eine seronegative, meist juvenile, Variante der rheumatoiden Arthritis.

Klassifizierungskriterien

Im Jahr 2010 wurden die ACR / EULAR Klassifizierungskriterien für rheumatoide Arthritis 2010 eingeführt. Das neue Kriterium ist kein diagnostisches Kriterium, sondern ein Klassifizierungskriterium, um Krankheiten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit, eine chronische Form zu entwickeln, zu identifizieren. Eine Punktzahl von 6 oder mehr klassifiziert jedoch eindeutig eine Person mit der Diagnose rheumatoide Arthritis. Diese neuen Klassifizierungskriterien haben die "alten" ACR-Kriterien von 1987 außer Kraft gesetzt und sind für eine frühe RA-Diagnose angepasst. Die "neuen" Klassifizierungskriterien, die gemeinsam vom American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) veröffentlicht wurden, legen einen Punktwert zwischen 0 und 10 fest. Vier Bereiche werden in der Diagnose abgedeckt:

• Gelenkbeteiligung, wobei die Mittelhandgelenke, die proximalen Interphalangealgelenke, das Interphalangealgelenk des Daumens, das zweite bis fünfte Metatarsophalangealgelenk und das Handgelenk als kleine Gelenke und die Schultern, Ellbogen, Hüftgelenke, Knie und Knöchel als große Gelenke bezeichnet werden:
  • Die Beteiligung von 1 großen Gelenk gibt 0 Punkte
  • Die Beteiligung von 2-10 großen Gelenken gibt 1 Punkt
  • Die Beteiligung von 1-3 kleinen Gelenken (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken) gibt 2 Punkte
  • Die Beteiligung von 4-10 kleinen Gelenken (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken) gibt 3 Punkte
  • Beteiligung von mehr als 10 Gelenken (mit Beteiligung von mindestens 1 kleinem Gelenk) gibt 5 Punkte
• serologische Parameter - einschließlich des Rheumafaktors sowie ACPA - "ACPA" steht für "anti-citrullinierter Protein-Antikörper":
  • Negativer RF und negativer ACPA gibt 0 Punkte
  • Niedrig-positiver RF oder niedrig-positiver ACPA gibt 2 Punkte
  • Hoch-positiver RF oder hoch-positiver ACPA gibt 3 Punkte
• Akut-Phase-Reaktanten: 1 Punkt für eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate, ESR oder einen erhöhten CRP-Wert (c-reaktives Protein)
• Dauer der Arthritis: 1 Punkt für Symptome, die sechs Wochen oder länger anhalten

Die neuen Kriterien tragen dem wachsenden Verständnis von RA und den Verbesserungen bei der Diagnose von RA und der Behandlung der Krankheit Rechnung. In den "neuen" Kriterien haben Serologie und Autoimmundiagnostik ein großes Gewicht, da die ACPA-Erkennung geeignet ist, die Krankheit im Frühstadium zu diagnostizieren, bevor es zu Gelenkzerstörungen kommt. Die Zerstörung der Gelenke, die auf radiologischen Bildern zu sehen ist, war ein wichtiger Punkt der ACR-Kriterien von 1987. Dieses Kriterium wird nicht mehr als relevant angesehen, da dies genau die Art von Schäden ist, die durch die Behandlung vermieden werden sollen. In der klinischen Praxis gelten die folgenden Kriterien:

• zwei oder mehr geschwollene Gelenke
• Morgensteifheit von mehr als einer Stunde für mindestens sechs Wochen
• der Nachweis von Rheumafaktoren oder Autoantikörpern gegen ACPA wie z.B. Autoantikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin kann den Verdacht auf RA bestätigen. Ein negatives Autoantikörper-Ergebnis schließt eine Diagnose von RA nicht aus.

Differentialdiagnosen: Ausschluss von anderen Krankheiten

Verschiedene andere Krankheiten können RA ähneln und müssen zum Zeitpunkt der Diagnose von ihr unterschieden werden:

• Kristallin-induzierte Arthritis (Gicht und Pseudogout) - betrifft normalerweise bestimmte Gelenke (Knie, MTP1, Fersen) und kann im Zweifelsfall durch ein Absaugen von Gelenkflüssigkeit unterschieden werden. Rötung, asymmetrische Verteilung der betroffenen Gelenke, die Schmerzen treten nachts auf und der Anfangsschmerz beträgt bei Gicht weniger als eine Stunde.
• Osteoarthritis - unterscheidet sich durch Röntgenaufnahmen der betroffenen Gelenke und Bluttests, höheres Alter, Anfangsschmerz weniger als eine Stunde, asymmetrische Verteilung der betroffenen Gelenke und die Schmerzen verschlechtern sich bei längerem Gebrauch der Gelenke.
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE) - unterscheidet sich durch spezifische klinische Symptome und Bluttests (Antikörper gegen doppelsträngige DNA)
• Eine der verschiedenen Arten von Psoriasis-Arthritis ähnelt der RA - Nagelveränderungen und Hautsymptome unterscheiden sie
• Die Lyme-Borreliose verursacht erosive Arthritis und kann RA sehr ähnlich sein - sie kann durch einen Bluttest in endemischen Gebieten unterschieden werden
• Reaktive Arthritis (früher Morbus Reiter) - betrifft asymmetrisch die Ferse, die Iliosakralgelenke und die großen Gelenke des Beins. Sie wird gewöhnlich mit Harnröhrenentzündung, Bindehautentzündung, Iritis, schmerzlosen Mundgeschwüren und Keratoderma blennorrhagica in Verbindung gebracht.
• Axiale Spondylarthrose (einschließlich Spondylitis ankylosans) - hier ist die Wirbelsäule betroffen, obwohl eine RA-ähnliche symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke im Zusammenhang mit dieser Erkrankung auftreten kann.
• Hepatitis C - RA-ähnliche symmetrische Polyarthritis mit kleinen Gelenken kann im Zusammenhang mit dieser Krankheit auftreten. Hepatitis C kann auch Rheumafaktor-Autoantikörper hervorrufen.

Seltenere Ursachen, die sich normalerweise anders verhalten, aber Gelenkschmerzen verursachen können:

• Sarkoidose, Amyloidose und Morbus Whipple können auch RA ähneln.
• Hämochromatose kann Handgelenk-Arthritis verursachen.
• Akutes rheumatisches Fieber kann durch ein Wanderungsmuster der Gelenkbeteiligung und Anzeichen einer vorausgegangenen Streptokokkeninfektion unterschieden werden.
• Bakterielle Arthritis (z. B. durch Streptokokken) ist normalerweise asymmetrisch, während RA normalerweise beide Seiten des Körpers symmetrisch betrifft.
• Auch die Gonokokken-Arthritis (eine bakterielle Arthritis) ist zunächst wandernd und kann Sehnen um die Hand- und Fußgelenke herum betreffen.

Manchmal befindet sich die Arthritis in einem undifferenzierten Stadium (d.h. keines der oben genannten Kriterien ist positiv), auch wenn die Synovitis beobachtet und mit Ultraschallbildern beurteilt wird.

Fortschritt und Heilungsprozess überwachen

Bei rheumatoider Arthritis können viele Hilfsmittel zur Überwachung der Remission verwendet werden. DAS28 Disease Activity Score of 28 joints (DAS28) ist ein weit verbreiteter Indikator für die Aktivität der RA-Erkrankung und die Reaktion auf die Behandlung. Dazu gehören (bilateral): proximale Interphalangealgelenke (10 Gelenke), Metakarpophalangealgelenke (10), Handgelenke (2), Ellbogen (2), Schultern (2) und Knie (2). Bei der Betrachtung dieser Gelenke wird sowohl die Anzahl der Gelenke mit Zärtlichkeit beim Berühren (TEN28) als auch die Schwellung (SW28) gezählt. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) wird gemessen und die betroffene Person nimmt eine subjektive Bewertung (SA) der Krankheitsaktivität während der letzten 7 Tage auf einer Skala zwischen 0 und 100 vor, wobei 0 für "keine Aktivität" und 100 für "höchstmögliche Aktivität" steht. Mit diesen Parametern wird DAS28 wie folgt berechnet: D A S 28 = 0.56 × T E N 28 + 0.28 × S W 28 + 0.70 × Auf ⁡ ( E S R ) + 0.014 × S A {\displaystyle DAS28=0.56\mal {\sqrt {TEN28}}+0.28\mal {\sqrt {SW28}}+0.70\mal \ln(ESR)+0.014\mal SA} Daraus lässt sich die Krankheitsaktivität des Betroffenen wie folgt klassifizieren:

Aktuell DAS28		DAS28 Abnahme vom Anfangswert
		> 1.2	> 0.6 aber ≤ 1.2	≤ 0.6
≤ 3.2	Inaktiv	Gute Verbesserung	Mäßige Verbesserung	Keine Verbesserung
> 3.2 aber ≤ 5.1	Gemäßigt	Mäßige Verbesserung	Mäßige Verbesserung	Keine Verbesserung
> 5.1	Sehr aktiv	Mäßige Verbesserung	Keine Verbesserung	Keine Verbesserung

Es ist nicht immer ein zuverlässiger Indikator für den Behandlungseffekt. Eine große Einschränkung ist, dass minder schwere Synovitis übersehen werden kann. Andere Andere Werkzeuge zur Überwachung der Remission bei rheumatoider Arthritis sind: ACR-EULAR Vorläufige Definition der Remission bei rheumatoider Arthritis, der vereinfachte Krankheitsaktivitätsindex (SDAI) und der klinische Krankheitsaktivitätsindex (CDAI). Einige Werte erfordern keine Eingaben von medizinischem Fachpersonal und erlauben eine Selbstkontrolle der Person, wie HAQ-DI.

Prävention

Es gibt keine bekannte Vorbeugung für die Krankheit, außer der Reduzierung von Risikofaktoren.

Behandlung

Es gibt keine Heilung für RA, aber Behandlungen können die Symptome verbessern und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Eine krankheitsmodifizierende Behandlung hat die besten Ergebnisse, wenn sie früh und aggressiv begonnen wird. Ziel der Behandlung ist es, Symptome wie Schmerzen und Schwellungen zu minimieren, Knochendeformationen vorzubeugen (z. B. Knochenerosionen, die im Röntgenbild sichtbar sind) und die alltägliche Funktionsfähigkeit zu erhalten. Dies wird in erster Linie durch krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) erreicht; Analgetika können zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden. RA sollte generell mit mindestens einem spezifischen Antirheumatikum behandelt werden. Die Verwendung von Benzodiazepinen (wie Diazepam) zur Behandlung der Schmerzen wird nicht empfohlen, da sie nicht zu helfen scheint und mit Risiken verbunden ist.

Lebensstil an die Krankheit anpassen

Regelmäßiges Training wird empfohlen, da es sowohl sicher als auch nützlich ist, um die Muskelkraft und die allgemeine körperliche Funktion zu erhalten. Es ist ungewiss, ob bestimmte diätetische Maßnahmen einen Effekt haben. Körperliche Aktivität ist für Personen mit rheumatoider Arthritis, die über Müdigkeit klagen, von Vorteil. Die Beschäftigungstherapie spielt eine positive Rolle bei der Verbesserung der Funktionsfähigkeit von Personen mit rheumatoider Arthritis.

Krankheitsverändernde Arzneimittel

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs) sind die Hauptbehandlung bei RA. Sie sind eine vielfältige Sammlung von Drogen, gruppiert nach Konsum und Konvention. Es hat sich herausgestellt, dass sie die Symptome verbessern, Gelenkschäden verringern und die allgemeinen funktionellen Fähigkeiten verbessern. DMARDs sollten schon früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden, da sie bei etwa der Hälfte der Menschen zur Rückbildung der Krankheit und insgesamt zu besseren Ergebnissen führen. Die folgenden Drogen werden als DMARDs betrachtet: Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Leflunomid, TNF-alpha-Inhibitoren (Certolizumab, Infliximab und Etanercept), Abatacept und Anakinra. Rituximab und Tocilizumab sind monoklonale Antikörper und sind ebenfalls DMARDs. Das am häufigsten verwendete Mittel ist Methotrexat mit anderen häufig verwendeten Mitteln wie Sulfasalazin und Leflunomid. Natrium-Aurothiomalat (Gold) und Cyclosporin werden aufgrund der häufigeren Nebenwirkungen weniger häufig verwendet. Die Mittel können in Kombinationen verwendet werden. Methotrexat ist die wichtigste und nützlichste DMARD und ist normalerweise die erste Behandlung. Unerwünschte Wirkungen sollten regelmäßig mit Toxizität überwacht werden, einschließlich gastrointestinaler, hämatologischer, pulmonaler und hepatischer. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen können durch die Einnahme von Folsäure verringert werden. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ergab, dass Rituximab mit Methotrexat die Symptome im Vergleich zu Methotrexat allein wirksam verbessert. Rituximab wirkt, indem es das Niveau der B-Zellen (Immunzelle, die an der Entzündung beteiligt ist) darstellt. Personen, die Rituximab eingenommen haben, hatten aufgrund von Röntgenbildern bessere Schmerzen, bessere Funktionen, geringere Krankheitsaktivität und geringere Gelenkschäden. Nach 6 Monaten hatten 21% mehr Menschen eine Verbesserung ihrer Symptome durch die Einnahme von Rituximab und Methotrexat. Biologische Mittel sollten im Allgemeinen nur dann eingesetzt werden, wenn Methotrexat und andere konventionelle Mittel nach einem dreimonatigen Versuch nicht wirksam sind. Sie sind im Vergleich zu anderen DMARDs mit einer höheren Rate an schweren Infektionen verbunden. Biologische DMARD-Wirkstoffe, die zur Behandlung von rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, sind unter anderem: Tumornekrosefaktor-Alpha (TNFα) Blocker wie Infliximab; Interleukin-1-Blocker wie Anakinra, monoklonale Antikörper gegen B-Zellen wie Rituximab und Tocilizumab-T-Zell-Costimulationsblocker wie Abatacept. Sie werden oft in Kombination mit entweder Methotrexat oder Leflunomid verwendet. Abatacept sollte nicht gleichzeitig mit anderen Biologika verwendet werden. Bei denjenigen, die TNF-Blocker gut unter Kontrolle haben, scheint eine Verringerung der Dosis die Gesamtfunktion nicht zu beeinträchtigen. Personen sollten vor Beginn einer Therapie mit TNF-Blockern auf latente Tuberkulose untersucht werden, um eine Reaktivierung zu vermeiden. TNF-Blocker und Methotrexat scheinen eine ähnliche Wirksamkeit zu haben, wenn sie alleine angewendet werden, und bessere Ergebnisse werden erzielt, wenn sie zusammen angewendet werden. TNF-Blocker scheinen gleich wirksam zu sein, während Etanercept am sichersten zu sein scheint. Abatacept scheint bei RA wirksam zu sein, wobei sich 20 % mehr Menschen mit der Behandlung verbessern als ohne, aber langfristige Sicherheitsstudien sind noch nicht verfügbar. Es fehlt jedoch an Beweisen, um zwischen den für RA verfügbaren Biologika zu unterscheiden. Zu den Problemen mit den biologischen Präparaten gehören ihre hohen Kosten und der Zusammenhang mit Infektionen einschließlich Tuberkulose.

Entzündungshemmende und schmerzstillende Mittel

Glukokortikoide können kurzfristig und in der niedrigstmöglichen Dosis für Flare-ups und während des Wartens auf die langsam einsetzende Wirkung von Medikamenten eingesetzt werden. Nicht-NSAID-Medikamente zur Schmerzlinderung, wie z.B. Paracetamol, können zur Linderung der Schmerzsymptome eingesetzt werden; sie ändern nichts an der zugrunde liegenden Krankheit. NSAIDs verringern sowohl die Schmerzen als auch die Steifheit bei Menschen mit RA, haben aber keinen Einfluss auf die zugrunde liegende Krankheit und scheinen keinen Einfluss auf den langfristigen Krankheitsverlauf der Menschen zu haben und sind daher keine Mittel der ersten Wahl mehr. NSAIDs sollten bei Magen-Darm-, Herz-Kreislauf- oder Nierenproblemen mit Vorsicht eingesetzt werden. Der Gebrauch von Methotrexat zusammen mit NSAR ist sicher, wenn eine angemessene Überwachung durchgeführt wird. COX-2-Inhibitoren wie Celecoxib und NSAIDs sind gleichermaßen wirksam.

Operation gegen Schmerzen und starken Gelenkveränderungen

Besonders bei betroffenen Fingern, Händen und Handgelenken kann eine Synovektomie notwendig sein, um Schmerzen oder Sehnenrisse zu verhindern, wenn die medikamentöse Behandlung fehlgeschlagen ist. Stark betroffene Gelenke können eine Gelenkersatzoperation, wie z. B. eine Knieoperation, erforderlich machen. Postoperativ ist immer Physiotherapie erforderlich.^{:1080, 1103}

Alternative Medizin: Ist diese Therapieform hilfreich?

Im Allgemeinen gibt es nicht genügend Beweise, um komplementäre Gesundheitsansätze für RA zu unterstützen, mit Sicherheitsbedenken für einige von ihnen. Einige Praktiken für Körper und Geist und Nahrungsergänzungsmittel können Menschen mit Symptomen helfen und daher eine nützliche Ergänzung zu konventionellen Behandlungen sein, aber es gibt nicht genügend Beweise, um Schlussfolgerungen zu ziehen. Eine systematische Durchsicht der alternativen Behandlungsmethoden (außer Fischöl) ergab, dass "die verfügbaren Beweise ihre derzeitige Anwendung bei der Behandlung von RA nicht unterstützen". Studien, die zeigen, dass die positiven Auswirkungen von RA auf eine Vielzahl von CAM-Modalitäten oft durch Verzerrungen bei der Veröffentlichung beeinflusst werden und im Allgemeinen keine qualitativ hochwertigen Beweise wie randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2005 besagt, dass eine Low-Level-Lasertherapie versucht werden kann, Schmerzen und Morgensteifheit aufgrund von rheumatoider Arthritis zu verbessern, da es nur wenige Nebenwirkungen gibt. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Tai Chi die Beweglichkeit eines Gelenks bei Personen mit rheumatoider Arthritis verbessert. Die Beweise für Akupunktur sind nicht schlüssig, da sie der Scheinakupunktur gleichwertig zu sein scheint.

Nahrungsergänzungsmittel können Abhilfe schaffen

Fettsäuren Gamma-Linolensäure, eine Omega-6-Fettsäure, kann Schmerzen, empfindliche Gelenke und Steifheit reduzieren und ist im Allgemeinen sicher. Für mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren (die in Fischöl enthalten sind) ergab eine Meta-Analyse eine günstige Wirkung auf Schmerzen, obwohl das Vertrauen in die Wirkung als mäßig eingestuft wurde. Die gleiche Untersuchung berichtete über weniger Entzündungen, aber keinen Unterschied in der Gelenkfunktion. In einem Review wurde die Wirkung von Omega-3-Fettsäuren aus Meeresöl auf die pro-inflammatorischen Eicosanoid-Konzentrationen untersucht; Leukotrien4 (LTB4) war bei Personen mit rheumatoider Arthritis niedriger, aber nicht bei Personen mit chronischen Krankheiten, die nicht auf Autoimmunerkrankungen zurückzuführen sind. (LTB4) erhöht die Durchlässigkeit der Gefäße und stimuliert andere entzündliche Substanzen. Eine dritte Meta-Analyse befasste sich mit dem Fischkonsum. Das Ergebnis war eine schwache, nicht statistisch signifikante umgekehrte Assoziation zwischen Fischkonsum und RA. Eine vierte Überprüfung beschränkte den Einschluss auf Versuche, in denen Menschen ≥2.7 g/Tag über mehr als drei Monate hinweg essen. Die Einnahme von Schmerzmitteln wurde verringert, aber Verbesserungen bei zarten oder geschwollenen Gelenken, Morgensteifheit und körperlicher Funktion wurden nicht verändert. Insgesamt sind die derzeitigen Beweise nicht stark genug, um festzustellen, dass eine Supplementation mit Omega-3-Fettsäuren oder der regelmäßige Verzehr von Fisch wirksame Behandlungen gegen rheumatoide Arthritis sind. Kräuter Das American College of Rheumatology gibt an, dass keine pflanzlichen Medikamente gesundheitliche Behauptungen haben, die durch qualitativ hochwertige Beweise gestützt werden, und daher empfehlen sie ihre Verwendung nicht. Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage dafür, dass als "natürlich" beworbene pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel sicherer in der Anwendung sind als herkömmliche Medikamente, da es sich bei beiden um Chemikalien handelt. Kräutermedikamente können, obwohl sie als "natürlich" gekennzeichnet sind, giftig oder tödlich sein, wenn sie eingenommen werden. Aufgrund des falschen Glaubens, dass pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel immer sicher sind, zögert man manchmal, ihre Einnahme zu melden, was das Risiko von unerwünschten Reaktionen erhöhen kann. Die folgenden Kräuter werden derzeit für die Behandlung von RA untersucht, basierend auf vorläufigen vielversprechenden Ergebnissen (noch nicht für den klinischen Gebrauch empfohlen): Boswelliasäure, Curcumin, Teufelskralle, Euonymus alatus und Donnergottwein(Tripterygium wilfordii). Das NCCIH hat festgestellt, dass "insbesondere das Kraut Donnergottwein (Tripterygium wilfordii) ernsthafte Nebenwirkungen haben kann". Es gibt widersprüchliche Beweise über die Rolle von Erythropoese-stimulierenden Mitteln zur Behandlung von Anämie bei Personen mit rheumatoider Arthritis.

Schwangerschaft: Symptome verringern sich

Bei mehr als 75 % der Frauen mit rheumatoider Arthritis bessern sich die Symptome während der Schwangerschaft, aber die Symptome können sich nach der Entbindung verschlechtern. Methotrexat und Leflunomid sind teratogen (schädlich für den Fötus) und werden in der Schwangerschaft nicht verwendet. Es wird Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen, Verhütungsmittel zu verwenden, um eine Schwangerschaft zu vermeiden und die Einnahme abzubrechen, wenn eine Schwangerschaft geplant ist. Niedrige Dosen von Prednisolon, Hydroxychloroquin und Sulfasalazin gelten bei schwangeren Personen mit rheumatoider Arthritis als sicher.

Impfungen gegen Infektionen

Menschen mit RA haben ein erhöhtes Infektions- und Sterblichkeitsrisiko und empfohlene Impfungen können diese Risiken verringern. Der inaktivierte Grippeimpfstoff sollte jährlich erhalten werden. Die Pneumokokken-Impfung sollte bei Personen unter 65 Jahren zweimal und bei Personen über 65 Jahren einmal verabreicht werden. Der Impfstoff gegen lebende, abgeschwächte Zoster sollte einmal nach dem 60. Lebensjahr verabreicht werden, wird jedoch nicht für Personen empfohlen, die einen Alphablocker gegen Tumornekrosefaktor erhalten.

Prognose: Was für Aussichten haben Patienten mir rheumatoider Arthritis?

Der Verlauf der Krankheit ist sehr unterschiedlich. Manche Menschen haben kurzfristig leichte Symptome, aber bei den meisten ist die Krankheit lebenslang fortschreitend. Etwa 20%-30% haben subkutane Knötchen (so genannte Rheumaknötchen); dies ist mit einer schlechten Prognose verbunden.

Prognostische Faktoren

Schlechte prognostische Faktoren beinhalten,

• Anhaltende Synovitis
• Frühe erosive Krankheit
• Extra-artikuläre Befunde (einschließlich subkutaner Rheumaknoten)
• Positive Serum-RF-Befunde
• Positive Anti-CCP-Autoantikörper im Serum
• Trägerschaft von HLA-DR4 "Gemeinsames Epitop"-Allelenen
• Familiengeschichte von RA
• Schlechter Funktionsstatus
• Sozioökonomische Faktoren
• Erhöhte Reaktion in der akuten Phase (Sedimentationsrate der Erythrozyten [ESR], C-reaktives Protein [CRP])
• Erhöhter klinischer Schweregrad.

Lebenserwartung mit Rheuma

RA reduziert die Lebensspanne im Durchschnitt von drei auf zwölf Jahre. Laut der britischen National Rheumatoid Arthritis Society (Nationale Gesellschaft für Rheumatoide Arthritis) sind junges Alter bei Ausbruch, lange Krankheitsdauer, das gleichzeitige Auftreten anderer Gesundheitsprobleme (Komorbidität genannt) und Merkmale von schwerer RA - wie schlechte Funktionsfähigkeit oder schlechter allgemeiner Gesundheitszustand, viele Gelenkschäden auf Röntgenbildern, die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts oder die Beteiligung anderer Organe als der Gelenke - nachweislich mit einer höheren Sterblichkeit verbunden". Positive Reaktionen auf die Behandlung können auf eine bessere Prognose hindeuten. In einer Studie der Mayo-Klinik aus dem Jahr 2005 wurde festgestellt, dass RA-Betroffene ein doppelt so hohes Risiko für Herzkrankheiten haben, unabhängig von anderen Risikofaktoren wie Diabetes, Alkoholmissbrauch und einem erhöhten Cholesterin-, Blutdruck- und Body-Mass-Index. Der Mechanismus, durch den RA dieses erhöhte Risiko verursacht, bleibt unbekannt; das Vorhandensein einer chronischen Entzündung wurde als ein beitragender Faktor vorgeschlagen. Es ist möglich, dass der Einsatz neuer biologischer Drogentherapien die Lebensspanne von Menschen mit RA verlängert und das Risiko und das Fortschreiten der Atherosklerose verringert. Dies basiert auf Kohorten- und Registerstudien und ist immer noch hypothetisch. Es ist immer noch ungewiss, ob Biologika die Gefäßfunktion bei RA verbessern oder nicht. Es gab einen Anstieg des Gesamtcholesterin- und HDLc-Wertes und keine Verbesserung des atherogenen Indexes.

Epidemiologie: Verbreitung der Krankheit in der Gesellschaft

RA betrifft zwischen 0,5 und 1% der Erwachsenen in der entwickelten Welt, wobei jedes Jahr zwischen 5 und 50 von 100.000 Menschen, die diese Krankheit neu entwickeln, betroffen sind. Im Jahr 2010 waren weltweit etwa 49.000 Todesfälle zu beklagen. Der Beginn ist ungewöhnlich bei Kindern unter 15 Jahren, und von da an steigt die Inzidenz mit zunehmendem Alter bis zum Alter von 80 Jahren. Frauen sind drei- bis fünfmal so häufig betroffen wie Männer. Das Alter, in dem die Krankheit am häufigsten beginnt, liegt bei Frauen zwischen 40 und 50 Jahren, bei Männern etwas später. RA ist eine chronische Krankheit, und obwohl es selten zu einer spontanen Remission kommen kann, gehört der natürliche Verlauf fast immer zu den hartnäckigen Symptomen, die zu einer zunehmenden und abnehmenden Intensität und einer fortschreitenden Verschlechterung der Gelenkstrukturen führen, was Verformungen und Behinderungen zur Folge hat.

Geschichte & Entdeckung

Die ersten bekannten Spuren von Arthritis reichen mindestens bis 4500 v. Chr. zurück. Ein Text von 123 n. Chr. beschreibt erstmals Symptome, die der RA sehr ähnlich sind. Sie wurde in Skelettüberresten von Indianern festgestellt, die in Tennessee gefunden wurden. In Europa ist die Krankheit vor dem 17. Jahrhundert verschwindend selten. Die erste anerkannte Beschreibung von RA in der modernen Medizin stammt aus dem Jahr 1800 von dem französischen Arzt Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), der im berühmten Krankenhaus Salpêtrière in Paris stationiert war. Der Name "rheumatoide Arthritis" selbst wurde 1859 von dem britischen Rheumatologen Dr. Alfred Baring Garrod geprägt. Bei der Untersuchung von präkolumbianischen Knochen wurde eine Anomalie festgestellt. Die Knochen aus Tennessee weisen keine Anzeichen von Tuberkulose auf, obwohl diese zu dieser Zeit in ganz Amerika verbreitet war. Die Kunst von Peter Paul Rubens stellt möglicherweise die Auswirkungen von RA dar. In seinen späteren Gemälden zeigen seine gerenderten Hände nach Meinung einiger Ärzte zunehmende Missbildungen, die mit den Symptomen der Krankheit übereinstimmen. RA scheint einigen auf Gemälden aus dem 16. Jahrhundert dargestellt worden zu sein. In kunsthistorischen Kreisen ist es jedoch allgemein anerkannt, dass die Bemalung der Hände im 16. und 17. Jahrhundert bestimmten stilisierten Konventionen folgte, die am deutlichsten in der manieristischen Bewegung zu sehen sind. So war es zum Beispiel üblich, die erhobene rechte Hand Christi in einer scheinbar deformierten Haltung zu zeigen. Diese Konventionen werden leicht als Darstellungen von Krankheiten missverstanden. Zu den historischen Behandlungen für RA gehörten auch: Ruhe, Eis, Kompression und Erhöhung, Apfeldiät, Muskatnuss, ab und zu ein paar leichte Übungen, Brennnesseln, Bienengift, Kupferarmbänder, Rhabarberdiät, Zahnextraktionen, Fasten, Honig, Vitamine, Insulin, Magnete und Elektrokrampftherapie (EKT).

Etymologie: Wortbedeutung

Rheumatoide Arthritis leitet sich ab von dem griechischen Wort ῥεύμα-rheuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("Fluss, Strom"). Der Suffix -oid ("ähnlich") gibt die Übersetzung als Gelenkentzündung an, die dem rheumatischen Fieber ähnelt. Rhuma, was soviel bedeutet wie "wässriger Ausfluss", könnte sich darauf beziehen, dass die Gelenke geschwollen sind oder dass die Krankheit durch nasses Wetter verschlimmert werden kann.

Forschungsergebnisse

Die Metaanalyse fand eine Verbindung zwischen Parodontitis und RA, aber der Mechanismus dieser Verbindung bleibt unklar. Zwei Bakterienarten, die mit Parodontitis in Verbindung gebracht werden, werden als Mediatoren der Proteinzitrullination im Zahnfleisch von Menschen mit RA in Betracht gezogen. Vitamin-D-Mangel kommt bei Menschen mit rheumatoider Arthritis häufiger vor als in der allgemeinen Bevölkerung. Ob ein Vitamin-D-Mangel jedoch eine Ursache oder eine Folge der Krankheit ist, bleibt unklar. In einer Metaanalyse wurde festgestellt, dass der Vitamin-D-Spiegel bei Menschen mit rheumatoider Arthritis niedrig ist und dass der Vitamin-D-Status umgekehrt mit der Prävalenz von rheumatoider Arthritis korreliert, was darauf hindeutet, dass Vitamin-D-Mangel mit einer Anfälligkeit für rheumatoide Arthritis einhergeht.

Quellen

• Grohskopf, LA; Olsen, SJ; Sokolow, LZ; Bresee, JS; Cox, NJ; Broder, KR; Karron, RA; Walter, EB; Centers for Disease Control and, Prevention (15 August 2014). "Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – United States, 2014–15 influenza season". MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 63 (32): 691–7. PMID 25121712. 
• Balbir-Gurman, Alexandra; Yigla, Mordechai; Nahir, Abraham Menahem; Braun-Moscovici, Yolanda (2006-06-01). "Rheumatoid pleural effusion". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 35 (6): 368–378. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.03.002. ISSN 0049-0172. PMID 16765714. 
• Gatenby P, Lucas R, Swaminathan A (2013). "Vitamin D deficiency and risk for rheumatic diseases: an update". Curr Opin Rheumatol. 25 (2): 184–91. doi:10.1097/BOR.0b013e32835cfc16. PMID 23370372. 
• Appelboom T, de Boelpaepe C, Ehrlich GE, Famaey JP; De Boelpaepe; Ehrlich; Famaey (1981). "Rubens and the question of antiquity of rheumatoid arthritis". JAMA. 245 (5): 483–6. doi:10.1001/jama.245.5.483. PMID 7005475. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Alenghat, Francis J. (2016-02-04). "The Prevalence of Atherosclerosis in Those with Inflammatory Connective Tissue Disease by Race, Age, and Traditional Risk Factors". Scientific Reports. 6: 20303. doi:10.1038/srep20303. PMC 4740809 . PMID 26842423. 
• Radner H, Ramiro S, Buchbinder R, Landewé RB, van der Heijde D, Aletaha D; Ramiro; Buchbinder; Landewé; Van Der Heijde; Aletaha (Jan 18, 2012). Radner, Helga, ed. "Pain management for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis and other spondylarthritis) and gastrointestinal or liver comorbidity". Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD008951. doi:10.1002/14651858.CD008951.pub2. PMID 22258995. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Brosseau L, Robinson V, Wells G, Debie R, Gam A, Harman K, Morin M, Shea B, Tugwell P (2005). "Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis". Cochrane Database Syst Rev. 4 (4): CD002049. doi:10.1002/14651858.CD002049.pub2. PMID 16235295. 
• Renger F, Bang H, Fredenhagen G, et al. "Anti-MCV Antibody Test for the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis Using a POCT-Immunoassay". American College of Rheumatology, 2008 Annual Scientific Meeting, poster presentation. Archived from the original on 2010-05-27. 
• Gaffo A, Saag KG, Curtis JR (2006). "Treatment of rheumatoid arthritis". Am J Health Syst Pharm. 63 (24): 2451–2465. doi:10.2146/ajhp050514. PMID 17158693. 
• Maxwell, Lara; Singh, Jasvinder A. (2009-10-07). "Abatacept for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD007277. doi:10.1002/14651858.CD007277.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 19821401. 
• Wegener, T. (1999). "Therapy of degenerative diseases of the musculoskeletal system with South African devil's claw (Harpagophytum procumbens DC)". Wiener medizinische Wochenschrift (1946). 149 (8–10): 254–257. PMID 10483693. 
• Liao KP, Alfredsson L, Karlson EW (May 2009). "Environmental influences on risk for rheumatoid arthritis". Current Opinion in Rheumatology. 21 (3): 279–83. doi:10.1097/BOR.0b013e32832a2e16. PMC 2898190 . PMID 19318947. (subscription required)
• Tarp S, Bartels EM, Bliddal H, Furst DE, Boers M, Danneskiold-Samsøe B, Rasmussen M, Christensen R; Bartels; Bliddal; Furst; Boers; Danneskiold-Samsøe; Rasmussen; Christensen (November 2012). "Effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs on the C-reactive protein level in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials". Arthritis and Rheumatism. 64 (11): 3511–21. doi:10.1002/art.34644. PMID 22833186. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Schueller-Weidekamm C. Modern ultrasound methods yield stronger arthritis work-up Archived 2010-05-15 at the Wayback Machine.. Diagnostic Imaging. May 2010:20–22.
• Turesson, C (May 2013). "Extra-articular rheumatoid arthritis". Current Opinion in Rheumatology. 25 (3): 360–6. doi:10.1097/bor.0b013e32835f693f. PMID 23425964. 
• Padyukov L, Silva C, Stolt P, et al. (2004). "A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis". Arthritis Rheum. 50 (10): 3085–92. doi:10.1002/art.20553. PMID 15476204. (subscription required)
• Amy M. Wasserman (2011). "Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis". American Family Physician. 84 (11): 1245–1252. PMID 22150658. 
• Hart FD (1976). "History of the treatment of rheumatoid arthritis". Br Med J. 1 (6012): 763–5. doi:10.1136/bmj.1.6012.763. PMC 1639217 . PMID 177148. 
• Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, et al. (2010). "Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies" (PDF). Ann. Rheum. Dis. 69 (1): 70–81. doi:10.1136/ard.2008.096487. PMID 19174392. (subscription required)
• "HBP310 Immunology". SUNY Stony Brook Pathology Department. Archived from the original on August 7, 2006. Retrieved September 20, 2008. 
• Gaffen, Sarah L. (2017-01-22). "Role of IL-17 in the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis". Current rheumatology reports. 11 (5): 365–370. ISSN 1523-3774. PMC 2811488 . PMID 19772832. (subscription required)
• Maverakis E, Kim K, Shimoda M, Gershwin M, et al. (2015). "Glycans in the immune system and The Altered Glycan Theory of Autoimmunity". J Autoimmun. 57 (6): 1–13. doi:10.1016/j.jaut.2014.12.002. PMC 4340844 . PMID 25578468. (subscription required)
• Kitas, George (4 April 2006) Why is life span shortened by Rheumatoid Arthritis? National Rheumatoid Arthritis Society
• Atzeni F, Turiel M, Caporali R, Cavagna L, Tomasoni L, Sitia S, Sarzi-Puttini P; Turiel; Caporali; Cavagna; Tomasoni; Sitia; Sarzi-Puttini (2010). "The effect of pharmacological therapy on the cardiovascular system of patients with systemic rheumatic diseases". Autoimmun Rev. 9 (12): 835–9. doi:10.1016/j.autrev.2010.07.018. PMID 20678592. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• "An approach to Early Arthritis". Pn.lifehugger.com. 12 January 2009. Archived from the original on May 27, 2010. 
• Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. (2008). "American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis". Arthritis Rheum. 59 (6): 762–84. doi:10.1002/art.23721. PMID 18512708. 
• White B, Judkins DZ; Judkins (March 2011). "Clinical Inquiry. Does turmeric relieve inflammatory conditions?". The Journal of family practice. 60 (3): 155–6. PMID 21369559. 
• Macfarlane GJ, Paudyal P, Doherty M, Ernst E, Lewith G, MacPherson H, Sim J, Jones GT; Paudyal; Doherty; Ernst; Lewith; MacPherson; Sim; Jones; Arthritis Research UK Working Group on Complementary Alternative Therapies for the Management of the Rheumatic Diseases (2012). "A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases: rheumatoid arthritis". Rheumatology. 51 (9): 1707–13. doi:10.1093/rheumatology/kes133. PMID 22661556. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Macfarlane GJ, El-Metwally A, De Silva V, Ernst E, Dowds GL, Moots RJ; El-Metwally; De Silva; Ernst; Dowds; Moots; Arthritis Research UK Working Group on Complementary Alternative Medicines (2011). "Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of rheumatoid arthritis: a systematic review". Rheumatology (Oxford). 50 (9): 1672–83. doi:10.1093/rheumatology/ker119. PMID 21652584. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Lopez-Olivo, Maria Angeles; Amezaga Urruela, Matxalen; McGahan, Lynda; Pollono, Eduardo N.; Suarez-Almazor, Maria E. (2015-01-20). "Rituximab for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD007356. doi:10.1002/14651858.CD007356.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 25603545. 
• Singh, Jasvinder A; Cameron, Chris; Noorbaloochi, Shahrzad; Cullis, Tyler; Tucker, Matthew; Christensen, Robin; Ghogomu, Elizabeth Tanjong; Coyle, Doug; Clifford, Tammy; Tugwell, Peter; Wells, George A (May 2015). "Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis". The Lancet. 386 (9990): 258–265. doi:10.1016/S0140-6736(14)61704-9. PMC 4580232 . PMID 25975452. 
• Abdel-Tawab M, Werz O, Schubert-Zsilavecz M; Werz; Schubert-Zsilavecz (June 2011). "Boswellia serrata: an overall assessment of in vitro, preclinical, pharmacokinetic and clinical data". Clinical pharmacokinetics. 50 (6): 349–69. doi:10.2165/11586800-000000000-00000. PMID 21553931. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Rheumatoid Arthritis Patients Have Double the Risk of Heart Failure. mayoclinic.org (3 February 2005).
• Aaltonen KJ, Virkki LM, Malmivaara A, Konttinen YT, Nordström DC, Blom M; Virkki; Malmivaara; Konttinen; Nordström; Blom (2012). Hernandez, Adrian V, ed. "Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of existing TNF blocking agents in treatment of rheumatoid arthritis". PLoS ONE. 7 (1): e30275. doi:10.1371/journal.pone.0030275. PMC 3260264 . PMID 22272322. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Gupta A, Fomberstein B (2009). "Evaluating cardiovascular risk in rheumatoid arthritis". Journal of Musculoskeletal Medicine. 26 (8): 481–94. Archived from the original on 2012-07-23. 
• Dequeker J.; Rico H. (1992). "Rheumatoid arthritis-like deformities in an early 16th-century painting of the Flemish-Dutch school". JAMA. 268 (2): 249–251. doi:10.1001/jama.268.2.249. PMID 1608144. 
• Lee, Y. H.; Bae, SC (2016). "Vitamin D level in rheumatoid arthritis and its correlation with the disease activity: A meta-analysis". Clinical and Experimental Rheumatology. 34 (5): 827–833. PMID 27049238. Archived from the original on 2017-04-05. 
• Westwood OM, Nelson PN, Hay FC (2006). "Rheumatoid factors: what's new?". Rheumatology (Oxford). 45 (4): 379–85. doi:10.1093/rheumatology/kei228. PMID 16418203. (subscription required)
• Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS; Jobanputra; Barton; Bryan; Fry-Smith; Harris; Taylor (April 2008). "Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation". Health technology assessment (Winchester, England). 12 (11): 1–278, iii. doi:10.3310/hta12110. PMID 18405470. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• "Cardiac disease in rheumatoid arthritis". Johns Hopkins University. 2002. Archived from the original on October 9, 2006. 
• Abildtrup, M; Kingsley, G. H; Scott, D. L (2015). "Calprotectin as a biomarker for rheumatoid arthritis: A systematic review". The Journal of Rheumatology. 42 (5): 760–70. doi:10.3899/jrheum.140628. PMID 25729036. 
• Marks JL, Colebatch AN, Buchbinder R, Edwards CJ; Colebatch; Buchbinder; Edwards (Oct 5, 2011). Marks, Jonathan L, ed. "Pain management for rheumatoid arthritis and cardiovascular or renal comorbidity". Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD008952. doi:10.1002/14651858.CD008952.pub2. PMID 21975789. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• van Herwaarden, N; den Broeder, AA; Jacobs, W; van der Maas, A; Bijlsma, JW; van Vollenhoven, RF; van den Bemt, BH (Sep 29, 2014). "Down-titration and discontinuation strategies of tumor necrosis factor-blocking agents for rheumatoid arthritis in patients with low disease activity". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9): CD010455. doi:10.1002/14651858.CD010455.pub2. PMID 25264908. 
• "Herbal Remedies, Supplements and Acupuncture for Arthritis". American College of Rheumatology. Archived from the original on May 5, 2013. Retrieved May 3, 2013. 
• Ideguchi, Haruko; Ohno, Shigeru; Hattori, Hideaki; Senuma, Akiko; Ishigatsubo, Yoshiaki (2006). "Bone erosions in rheumatoid arthritis can be repaired through reduction in disease activity with conventional disease-modifying antirheumatic drugs". Arthritis Research & Therapy. 8 (3): R76. doi:10.1186/ar1943. ISSN 1478-6354. 
• Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R (Jan 18, 2012). Richards, Bethan L, ed. "Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD008922. doi:10.1002/14651858.CD008922.pub2. PMID 22258993. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Rothschild, Bruce M. "Tennessee Origins of Rheumatoid Arthritis". Mcclungmuseum.utk.edu. Archived from the original on February 2, 2012. Retrieved March 3, 2011. 
• Kelly, Janis (14 June 2005). "Did RA travel from New World to Old? The Rubens connection". Medscape. Archived from the original on 15 December 2013. Retrieved March 3, 2011. 
• Black, CL; Yue, X; Ball, SW; Donahue, SM; Izrael, D; de Perio, MA; Laney, AS; Lindley, MC; Graitcer, SB; Lu, PJ; Williams, WW; Bridges, CB; DiSogra, C; Sokolowski, J; Walker, DK; Greby, SM (19 September 2014). "Influenza vaccination coverage among health care personnel – United States, 2013–14 influenza season". MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 63 (37): 805–11. PMID 25233281. 
• Elshabrawy, H. A; Chen, Z; Volin, M. V; Ravella, S; Virupannavar, S; Shahrara, S (2015). "The Pathogenic Role of Angiogenesis in Rheumatoid Arthritis". Angiogenesis. 18 (4): 433–448. doi:10.1007/s10456-015-9477-2. PMC 4879881 . 
• Lee MS, Shin B-C, Ernst E; Shin; Ernst (2008). "Acupuncture for rheumatoid arthritis: a systematic review". Rheumatology. 47 (12): 1747–53. doi:10.1093/rheumatology/ken330. PMID 18710899. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Hua, C; Daien, C. I; Combe, B; Landewe, R (2017). "Diagnosis, prognosis and classification of early arthritis: Results of a systematic review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis". RMD Open. 3 (1): e000406. doi:10.1136/rmdopen-2016-000406. PMC 5237764 . PMID 28155923. 
• van Venrooij, Walther J.; van Beers, Joyce J. B. C.; Pruijn, Ger J. M. (2011-06-07). "Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future". Nature Reviews. Rheumatology. 7 (7): 391–398. doi:10.1038/nrrheum.2011.76. ISSN 1759-4804. PMID 21647203. (subscription required)
• Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S (1996). "Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: a mimic of rheumatoid arthritis". J. Rheumatol. 23 (6): 1238–9. PMID 8782126. (subscription required)
• Senftleber NK, Nielsen SM, Andersen JR, Bliddal H, Tarp S, Lauritzen L, Furst DE, Suarez-Almazor ME, Lyddiatt A, Christensen R (2017). "Marine Oil Supplements for Arthritis Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials". Nutrients. 9 (1): 42. doi:10.3390/nu9010042. PMC 5295086 . PMID 28067815. 
• Steultjens, Esther EMJ (2004). "Occupational therapy for rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (1). doi:10.1002/14651858.CD003114.pub2. 
• Luime JJ, Colin EM, Hazes JM, Lubberts E (2009). "Does anti-MCV has additional value as serological marker in the diagnostic and prognostic work-up of patients with rheumatoid arthritis? A systematic review". Ann Rheum Dis. 69 (2): 337–44. doi:10.1136/ard.2008.103283. PMID 19289382. (subscription required)
• Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA; Voulgari; Drosos (2006). "Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review". Semin. Arthritis Rheum. 36 (3): 182–8. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.08.006. PMID 17045630. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Perry, Lisa M.; Winthrop, Kevin L.; Curtis, Jeffrey R. (13 June 2014). "Vaccinations for Rheumatoid Arthritis". Current Rheumatology Reports. 16 (8). doi:10.1007/s11926-014-0431-x. PMC 4080407 . PMID 24925587. 
• Kim, Eunice J.; Collard, Harold R.; King, Talmadge E. (2009-11-01). "Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern". Chest. 136 (5): 1397–1405. doi:10.1378/chest.09-0444. ISSN 1931-3543. PMC 2818853 . PMID 19892679. 
• Colebatch, AN; Marks, Jonathan L; Edwards, Christopher J (2011). "Safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs, including aspirin and paracetamol (acetaminophen) in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, other spondyloarthritis)". Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD008872. doi:10.1002/14651858.CD008872.pub2. PMID 22071858. 
• Boldt AB, Goeldner I, de Messias-Reason IJ (2012). "Relevance of the lectin pathway of complement in rheumatic diseases". Adv Clin Chem. Advances in Clinical Chemistry. 56: 105–53. doi:10.1016/B978-0-12-394317-0.00012-1. ISBN 9780123943170. PMID 22397030. CS1 maint: Multiple names: authors list (link) (subscription required)
• Tang, Qingqin; Fu, Haitao; Qin, Baodong; Hu, Zhide; Liu, Yaoting; Liang, Yan; Zhou, Lin; Yang, Zaixing; Zhong, Renqian (2017-02-01). "A Possible Link Between Rheumatoid Arthritis and Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis". The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 37 (1): 79–86. doi:10.11607/prd.2656. PMID 27977821. 
• Pollard, Kenneth Michael (11 March 2016). "Silica, Silicosis, and Autoimmunity". Frontiers in Immunology. 7. doi:10.3389/fimmu.2016.00097. PMC 4786551 . PMID 27014276. 
• Firestein, Gary S.; McInnes, Iain B. (2017-02-21). "Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis". Immunity. 46 (2): 183–196. doi:10.1016/j.immuni.2017.02.006. PMC 5385708 . PMID 28228278. (subscription required)
• Rothschild BM, Rothschild C, Helbling M; Rothschild; Helbling (2003). "Unified theory of the origins of erosive arthritis: conditioning as a protective/directing mechanism?". J. Rheumatol. 30 (10): 2095–102. PMID 14528501. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Zhang LF, Zhao JX; Zhao (December 2005). "The recent research situation of Euonymus alatus". Zhongguo Zhong yao za zhi = Zhongguo zhongyao zazhi = China journal of Chinese materia medica. 30 (24): 1895–8. PMID 16494017. 
• Chiu, YG; Ritchlin, CT (January 2017). "Denosumab: targeting the RANKL pathway to treat rheumatoid arthritis". Expert opinion on biological therapy. 17 (1): 119–128. doi:10.1080/14712598.2017.1263614. PMID 27871200. (subscription required)
• Soeken, K L; Miller, S A; Ernst, E (2003). "Herbal medicines for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review". Centre for Reviews and Dissemination. National Institute for Health Research. Archived from the original on January 16, 2014. Retrieved March 23, 2013. 
• Takase-Minegishi, K; Horita, N; Kobayashi, K; Yoshimi, R; Kirino, Y; Ohno, S; Kaneko, T; Nakajima, H; Wakefield, RJ; Emery, P (1 January 2018). "Diagnostic test accuracy of ultrasound for synovitis in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis". Rheumatology (Oxford, England). 57 (1): 49–58. doi:10.1093/rheumatology/kex036. PMID 28340066. 
• Bao J, Dai SM; Dai (2011). "A Chinese herb Tripterygium wilfordii Hook F in the treatment of rheumatoid arthritis: mechanism, efficacy, and safety". Rheumatol. Int. 31 (9): 1123–9. doi:10.1007/s00296-011-1841-y. PMID 21365177. 
• Jiang J, Li K, Wang F, Yang B, Fu Y, Zheng J, Li D (2016). "Effect of Marine-Derived n-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Major Eicosanoids: A Systematic Review and Meta-Analysis from 18 Randomized Controlled Trials". PLoS ONE. 11 (1): e0147351. doi:10.1371/journal.pone.0147351. PMC 4726565 . PMID 26808318. 
• Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al. (2007). "Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis". Ann. Intern. Med. 146 (11): 797–808. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008. PMID 17548411. (subscription required)
• Lee YH, Bae SC, Song GG (2012). "Omega-3 polyunsaturated fatty acids and the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis". Arch. Med. Res. 43 (5): 356–62. doi:10.1016/j.arcmed.2012.06.011. PMID 22835600. 
• "Bones of contention". Arthritis Research UK. April 1999. Archived from the original on February 19, 2003. Retrieved February 5, 2013. 
• Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D (2008). "Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies". Arthritis Rheum. 59 (12): 1690–1697. doi:10.1002/art.24092. PMID 19035419. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Ghaffar, Abdul. "Hypersensitivity States". University of South Carolina School of Medicine. Archived from the original on May 18, 2016. Retrieved May 29, 2016. 
• Shea, B.; Swinden, M.V.; Tanjong Ghogomu, E.; Ortiz, Z.; Katchamart, W.; Rader, T.; Bombardier, C.; Wells, George A; Tugwell, Peter (May 31, 2013). "Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5): CD000951. doi:10.1002/14651858.CD000951.pub2. PMID 23728635. 
• Damjanov, N; Nurmohamed, MT; Szekanecz, Z (Mar 18, 2014). "Biologics, cardiovascular effects and cancer". BMC Medicine. 12 (1): 48. doi:10.1186/1741-7015-12-48. PMC 3984692 . PMID 24642038. 
• Lozano, 1R; Naghavi, M; Foreman, K; Lim, S; Shibuya, K; Aboyans, V; Abraham, J; Adair, T; et al. (Dec 15, 2012). "Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010". Lancet. 380 (9859): 2095–128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. hdl:10536/DRO/DU:30050819. PMID 23245604. 
• Genta, Marcia S.; Genta, Robert M.; Gabay, Cem (2006-10-01). "Systemic rheumatoid vasculitis: a review". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 36 (2): 88–98. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.04.006. PMID 17023257. 
• McCormack PL (2011). "Celecoxib: a review of its use for symptomatic relief in the treatment of osteoarthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis". Drugs. 71 (18): 2457–89. doi:10.2165/11208240-000000000-00000. PMID 22141388. 
• Holmes, N. (1999). "Lecture 14: Hypersensitivity". Immunology Division, Department of Pathology, University of Cambridge. Archived from the original on February 6, 2006. Retrieved September 20, 2008. 
• Cramp, Fiona (2013). "Non-pharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (8): Art. No.: CD008322. doi:10.1002/14651858.CD008322.pub2. 
• Wen H, Baker JF (March 2011). "Vitamin D, immunoregulation, and rheumatoid arthritis". Journal of Clinical Rheumatology. 17 (2): 102–7. doi:10.1097/RHU.0b013e31820edd18. PMID 21364350. 
• Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, Olsen SU, Smedslund G (Jan 21, 2009). Hagen, Kåre Birger, ed. "Dietary interventions for rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD006400. doi:10.1002/14651858.CD006400.pub2. PMID 19160281. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Di Giuseppe D, Crippa A, Orsini N, Wolk A (2014). "Fish consumption and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis". Arthritis Res. Ther. 16 (5): 446. doi:10.1186/s13075-014-0446-8. PMC 4201724 . PMID 25267142. 
• Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, Spitz PW, Haga M, Kleinheksel SM, Cathey MA (April 1994). "The mortality of rheumatoid arthritis". Arthritis Rheum. 37 (4): 481–94. doi:10.1002/art.1780370408. PMID 8147925. 
• Han, Alcie; Judd, Maria; Welch, Vivian; Wu, Taixiang; Tugwell, Peter; Wells, George A (2004). "Tai chi for treating rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (3). doi:10.1002/14651858.CD004849. 
• Spriggs, Brenda B. "Rheumatoid Arthritis Prevention". Healthline Networks. Archived from the original on July 27, 2014. Retrieved September 16, 2014. 
• Guillot X, Semerano L, Saidenberg-Kermanac'h N, Falgarone G, Boissier MC (2010). "Vitamin D and inflammation". Joint Bone Spine. 77 (6): 552–7. doi:10.1016/j.jbspin.2010.09.018. PMID 21067953. 
• "WHO Disease and injury country estimates". World Health Organization. 2009. Archived from the original on November 11, 2009. Retrieved November 11, 2009. 
• Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM (1999). "Do self-perpetuating B lymphocytes drive human autoimmune disease?". Immunology. 97 (2): 188–96. doi:10.1046/j.1365-2567.1999.00772.x. PMC 2326840 . PMID 10447731. (subscription required)
• Denner SS (2007). "A review of the efficacy and safety of devil's claw for pain associated with degenerative musculoskeletal diseases, rheumatoid, and osteoarthritis". Holist Nurs Pract. 21 (4): 203–7. doi:10.1097/01.HNP.0000280932.65581.72. PMID 17627199. 
• Martí-Carvajal, Arturo J; Agreda-Pérez, Luis H; Solà, Ivan; Simancas-Racines, Daniel (2013). "Erythropoiesis-stimulating agents for anemia in rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD000332. doi:10.1002/14651858.CD000332.pub3. PMID 23450527. 
• Singh JA, Christensen R, Wells GA, Suarez-Almazor ME, Buchbinder R, Lopez-Olivo MA, Tanjong Ghogomu E, Tugwell P; Christensen; Wells; Suarez-Almazor; Buchbinder; Lopez-Olivo; Tanjong Ghogomu; Tugwell (Oct 7, 2009). Singh, Jasvinder A, ed. "Biologics for rheumatoid arthritis: an overview of Cochrane reviews". Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD007848. doi:10.1002/14651858.CD007848.pub2. PMID 19821440. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, Schoones J, Van den Ende EC (Oct 7, 2009). Hurkmans, Emalie, ed. "Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD006853. doi:10.1002/14651858.CD006853.pub2. PMID 19821388. CS1 maint: Multiple names: authors list (link)
• Hales, CM; Harpaz, R; Ortega-Sanchez, I; Bialek, SR; Centers for Disease Control and Prevention, (CDC) (22 August 2014). "Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine". MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 63 (33): 729–31. PMID 25144544.