Bei Multiple Sklerose, auch als MS bekannt, handelt es sich um eine nicht ansteckende Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems. Von MS kann das gesamte Gehirn und das Rückenmark betroffen sein. In der Fachsprache wird MS als Encephalomyelitis disseminata bezeichnet, das bedeutetet so viel wie verstreute Hirn- und Rückenmarksentzündung.
Die ersten MS-Symptome können im jungen Erwachsenenalter auftreten, im Alter von 20 bis 40 Jahren. Jedoch ist der Verlauf, des Beschwerdebilds und der Therapieerfolg von Patient zu Patient unterschiedlich, weshalb MS auch als Krankheit mit den tausend Gesichtern bezeichnet wird. Weltweit sind etwa 2,5 Millionen Menschen an einer MS erkrankt, alleine in Deutschland sind es 200.000 Erkrankte. Die Mehrheit der MS-Patienten sind Frauen, so sind es 70 Prozent, der MS-Patienten. (Stand: 2017, Quelle: www.dmsg.de)
Multiple Sklerose ist nicht zwangsläufig tödlich und es handelt sich weder um Muskelschwund noch um eine psychische Erkrankung, ebenfalls muss es nicht bedeuteten, dass MS-Patienten in einem Rollstuhl sitzen müssen.
Manchmal können die ersten Beschwerden sehr ähnlich zu anderen Krankheiten sein, weshalb es manchmal selbst für Mediziner schwer ist, die Krankheit im Anfangsstadium exakt zu diagnostizieren. Eine Person mit MS kann fast jedes neurologische Symptom oder Zeichen haben, wobei autonome, visuelle, motorische und sensorische Probleme die häufigsten sind. Besonders zu Beginn treten häufig motorische Störungen aus, wie etwa Lähmungen und Sehstörungen.
Die spezifischen Symptome werden durch die Lage der Läsionen innerhalb des Nervensystems bestimmt und können u.a. Empfindlichkeitsverlust oder Gefühlsveränderungen wie Kribbeln, Nadeln oder Taubheit, Muskelschwäche, verschwommenes Sehen, stark ausgeprägte Reflexe, Muskelkrämpfe oder Bewegungsschwierigkeiten, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (Ataxie), Probleme mit Sprache oder Schlucken, Sehstörungen (Nystagmus, Optikusneuritis oder Doppelbilder), Müdigkeit, akute oder chronische Schmerzen, Blasen- und Darmprobleme umfassen. Schwierigkeiten beim Denken und emotionale Probleme wie Depressionen oder instabile Stimmung sind ebenfalls häufig.
Das Uhthoff-Phänomen, eine Verschlechterung der Symptome durch höhere Temperaturen als üblich, und das Lhermitte-Zeichen, ein elektrisches Gefühl, das beim Beugen des Halses über den Rücken läuft, sind besonders charakteristisch für die MS. Hauptmaßstab für Behinderung und Schweregrad ist die erweiterte Invaliditätsstatusskala (EDSS), wobei andere Maßnahmen wie das funktionelle Komposit für Multiple Sklerose zunehmend in der Forschung eingesetzt werden. Die Erkrankung beginnt in 85% der Fälle als klinisch isoliertes Syndrom (CIS) über mehrere Tage, wobei 45% motorische oder sensorische Probleme haben, 20% eine Optikusneuritis und 10% Symptome im Zusammenhang mit einer Hirnstammdysfunktion, während die restlichen 25% mehr als eine der vorherigen Schwierigkeiten haben.
Der Verlauf der Symptome tritt zunächst in zwei Hauptmustern auf: entweder als Episoden einer plötzlichen Verschlechterung, die einige Tage bis Monate dauern (Rückfälle, Exazerbationen, Kämpfe, Attacken oder Aufflackern), gefolgt von einer Besserung (85% der Fälle) oder als allmähliche Verschlechterung im Laufe der Zeit ohne Erholungsphasen (10-15% der Fälle).
Eine Kombination dieser beiden Muster kann auch auftreten, oder Menschen können in einem rezidivierenden und remittierenden Kurs beginnen, der dann später progressiv wird. Rückfälle sind in der Regel nicht vorhersehbar und treten ohne Vorwarnung auf. Exazerbationen treten selten häufiger als zweimal im Jahr auf. Einige Rückfälle werden jedoch durch häufige Auslöser ausgelöst und treten häufiger im Frühjahr und Sommer auf. Ebenso erhöhen Virusinfektionen wie Erkältung, Grippe oder Gastroenteritis ihr Risiko. Stress kann auch einen Angriff auslösen. Frauen mit MS, die schwanger werden, erleben weniger Rückfälle; in den ersten Monaten nach der Entbindung steigt jedoch das Risiko. Insgesamt scheint die Schwangerschaft keinen Einfluss auf die Langzeitbehinderung zu haben. Viele Ereignisse haben keinen Einfluss auf die Rückfallrate, einschließlich Impfung, Stillen, körperliches Trauma und das Uhthoff-Phänomen.
Die Ursache der MS ist unbekannt, es wird jedoch vermutet, dass sie durch eine Kombination von genetischen und Umweltfaktoren wie z.B. Infektionserregern entsteht. Somit ist scheinbar ein ganzes Bündel an Ursachen für MS ausschlaggebend, denn vermutlich sind es nicht einzelne Faktoren, sondern eher mehrere Bedingungen, die aufeinander treffen und MS auslösen. Theorien versuchen, die Daten in wahrscheinliche Erklärungen zu fassen, aber keine hat sich als endgültig erwiesen. Obwohl es eine Reihe von Umweltrisikofaktoren gibt und einige davon teilweise modifizierbar sind, ist weitere Forschung erforderlich, um festzustellen, ob ihre Beseitigung MS verhindern kann.
MS ist häufiger bei Menschen, die weiter vom Äquator entfernt leben, obwohl es Ausnahmen gibt. Zu diesen Ausnahmen gehören ethnische Gruppen, die weit vom Äquator entfernt sind, wie die Sami, Indianer, kanadische Hutterer, Neuseeland Māori und Kanadas Inuit, sowie Gruppen, die ein relativ hohes Risiko in der Nähe des Äquators haben, wie Sardinen, Binnen-Sizilianer, Palästinenser und Parsen. Die Ursache dieses geographischen Musters ist unklar.
Während das Nord-Süd-Gefälle abnimmt, ist es ab 2010 noch vorhanden. MS ist häufiger in Regionen mit nordeuropäischer Bevölkerung anzutreffen, und die geographischen Unterschiede spiegeln lediglich die globale Verteilung dieser Hochrisikopopopulationen wider. Eine verminderte Sonneneinstrahlung, die zu einer verminderten Vitamin-D-Produktion führt, wurde ebenfalls als Erklärung angeführt. Eine Beziehung zwischen Geburtszeit und MS unterstützt diese Idee, da im November weniger Menschen auf der Nordhalbkugel geboren wurden als im Mai. Umweltfaktoren können in der Kindheit eine Rolle spielen, wobei mehrere Studien zeigen, dass Menschen, die vor dem 15. Lebensjahr in eine andere Region der Welt ziehen, das Risiko für MS in der neuen Region übernehmen. Findet die Migration jedoch nach dem 15. Lebensjahr statt, behält die Person das Risiko ihres Heimatlandes. Es gibt Hinweise darauf, dass der Effekt des Umzugs auch für Menschen über 15 Jahre gelten kann.
Die MS wird nicht als Erbkrankheit angesehen; es wurde jedoch gezeigt, dass eine Reihe von genetischen Variationen das Risiko erhöhen. Einige dieser Gene scheinen in Mikrogliazellen eine höhere Expressionsrate zu haben als zufällig erwartet. Die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu erkranken, ist bei Angehörigen eines Betroffenen höher, bei denjenigen, die enger verwandt sind, ist das Risiko höher. Bei eineiigen Zwillingen sind beide in etwa 30% der Fälle betroffen, während etwa 5% bei nicht identischen Zwillingen und 2,5% bei Geschwistern mit einem geringeren Anteil an Halbgeschwistern betroffen sind. Wenn beide Elternteile betroffen sind, ist das Risiko bei ihren Kindern zehnmal höher als bei der Allgemeinbevölkerung.
MS ist auch in einigen ethnischen Gruppen häufiger als in anderen. Zu den spezifischen Genen, die mit MS in Verbindung gebracht wurden, gehören Unterschiede im System des humanen Leukozytenantigens (HLA) - eine Gruppe von Genen auf Chromosom 6, die als Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC) dient. Dass Veränderungen in der HLA-Region mit der Anfälligkeit zusammenhängen, ist seit den 80er Jahren bekannt, und zusätzlich ist diese Region in die Entwicklung anderer Autoimmunerkrankungen wie Diabetes Typ I und systemischer Lupus erythematodes">Lupus erythematodes involviert. Der konsistenteste Befund ist die Assoziation zwischen Multipler Sklerose und Allelen des MHC, definiert als DR15 und DQ6. Andere Loci haben eine schützende Wirkung gezeigt, wie HLA-C554 und HLA-DRB1*11. Insgesamt wird geschätzt, dass HLA-Veränderungen zwischen 20 und 60% der genetischen Veranlagung ausmachen. Moderne genetische Methoden (genomweite Assoziationsstudien) haben mindestens zwölf weitere Gene außerhalb des HLA-Locus entdeckt, die die Wahrscheinlichkeit von MS bescheiden erhöhen.
Viele Mikroben wurden als Auslöser der MS vorgeschlagen, aber keine wurden bestätigt. Ein frühzeitiger Umzug von einem Ort in der Welt zu einem anderen verändert das spätere MS-Risiko einer Person. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass eine Art von Infektion, die von einer weit verbreiteten und nicht von einer seltenen Mikrobe hervorgerufen wird, mit der Krankheit zusammenhängt. Vorgeschlagene Mechanismen sind die Hygiene-Hypothese und die Prävalenz-Hypothese. Die Hygiene-Hypothese besagt, dass die Exposition gegenüber bestimmten Infektionserregern zu Beginn des Lebens schützend ist, da die Krankheit eine Reaktion auf eine späte Begegnung mit diesen Erregern ist.
Die Prävalenz-Hypothese besagt, dass die Krankheit auf einen Infektionserreger zurückzuführen ist, der häufiger in Regionen auftritt, in denen MS verbreitet ist und in denen sie bei den meisten Menschen eine anhaltende Infektion ohne Symptome verursacht. Nur in wenigen Fällen und nach vielen Jahren kommt es zu einer Demyelinisierung.
Die Hygiene-Hypothese hat mehr Unterstützung erhalten als die Prävalenz-Hypothese. Beweise für ein Virus als Ursache sind das Vorhandensein von oligoklonalen Bändern im Gehirn und der Liquor der meisten Menschen mit MS, die Assoziation mehrerer Viren mit menschlicher Demyelinisierungsenzephalomyelitis und das Auftreten von Demyelinisierung bei Tieren durch einige Virusinfektionen. Menschliche Herpesviren sind eine Kandidatengruppe von Viren. Personen, die noch nie mit dem Epstein-Barr-Virus infiziert waren, haben ein geringeres Risiko, an MS zu erkranken, während diejenigen, die als junge Erwachsene infiziert sind, ein höheres Risiko haben als diejenigen, die es in einem jüngeren Alter hatten. Obwohl einige meinen, dass dies gegen die Hygiene-Hypothese verstößt, da die Nichtinfizierten wahrscheinlich eine hygienischere Erziehung erfahren haben, glauben andere, dass es keinen Widerspruch gibt, da es eine erste Begegnung mit dem verursachenden Virus relativ spät im Leben ist, die der Auslöser für die Krankheit ist. Andere Krankheiten, die damit zusammenhängen können, sind Masern, Mumps und Röteln.
Rauchen hat sich als unabhängiger Risikofaktor für MS erwiesen. Stress kann ein Risikofaktor sein, obwohl die Beweise dafür schwach sind. Der Zusammenhang mit berufsbedingten Expositionen und Toxinen - vor allem Lösungsmitteln - wurde bewertet, aber es wurden keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen. Impfungen wurden als kausale Faktoren untersucht, die meisten Studien zeigen jedoch keinen Zusammenhang. Einige andere mögliche Risikofaktoren, wie Ernährung und Hormonzufuhr, wurden untersucht, jedoch ist ihr Zusammenhang mit der Krankheit "spärlich und nicht überzeugend". Gicht tritt weniger auf als erwartet und es wurden geringere Harnsäurewerte bei Menschen mit MS festgestellt. Dies hat zu der Theorie geführt, dass Harnsäure schützend ist, obwohl ihre genaue Bedeutung unbekannt bleibt.
Oft verläuft MS zu Beginn in Schüben und ist erst später chronisch. Es ist nicht zwangsläufig zu sagen, dass jeder MS-Patient eine schwere Behinderung bekommt.
Grundsätzlich gibt es bei MS zwei Verlaufstypen:
Die drei Hauptmerkmale der MS sind die Bildung von Läsionen im zentralen Nervensystem (auch Plaques genannt), Entzündungen und die Zerstörung der Myelinscheiden von Nervenzellen. Diese Eigenschaften interagieren auf eine komplexe und noch nicht vollständig verstandene Weise, um den Abbau von Nervengewebe und damit die Anzeichen und Symptome der Krankheit zu erzeugen. Es wird angenommen, dass Cholesterinkristalle sowohl die Myelinreparatur beeinträchtigen als auch die Entzündung verschlimmern. Darüber hinaus gilt die MS als eine immunvermittelte Erkrankung, die sich aus einem Zusammenspiel der Genetik des Individuums und noch nicht identifizierten Umweltursachen entwickelt. Es wird angenommen, dass Schäden zumindest teilweise durch einen Angriff des eigenen Immunsystems auf das Nervensystem verursacht werden.
Der Name Multiple Sklerose bezieht sich auf die Narben und Verletzungen (Skleren - besser bekannt als Plaques oder Läsionen), die sich im Nervensystem bilden. Diese Läsionen betreffen am häufigsten die weiße Substanz im Sehnerv, Hirnstamm, Basalganglien und Rückenmark oder in der Nähe der seitlichen Ventrikel.
Die Funktion der Zellen der weißen Substanz ist es, Signale zwischen den Bereichen der grauen Substanz, in denen die Verarbeitung erfolgt, und dem Rest des Körpers zu übertragen. Das periphere Nervensystem ist selten beteiligt. Konkret bedeutet MS den Verlust von Oligodendrozyten, den Zellen, die für die Bildung und Aufrechterhaltung einer Fettschicht - der so genannten Myelinhülle - verantwortlich sind, die den Neuronen hilft, elektrische Signale zu übertragen (Aktionspotenziale). Dies führt zu einer Verdünnung oder einem vollständigen Verlust des Myelins und mit fortschreitender Erkrankung zum Abbau der Axone der Neuronen.
Wenn das Myelin verloren geht, kann ein Neuron elektrische Signale nicht mehr effektiv leiten. Ein Reparaturprozess, Remyelinisierung genannt, findet in frühen Phasen der Erkrankung statt, aber die Oligodendrozyten sind nicht in der Lage, die Myelinscheide der Zelle vollständig wieder aufzubauen. Wiederholte Attacken führen zu sukzessive weniger effektiven Remyelinationen, bis sich eine narbenartige Plaque um die geschädigten Axone bildet. Diese Narben sind die Ursache der Symptome und bei einem Anfall zeigt die Magnetresonanztomographie (MRT) oft mehr als zehn neue Plaques. Dies könnte darauf hindeuten, dass es eine Reihe von Läsionen gibt, unter denen das Gehirn in der Lage ist, sich selbst zu reparieren, ohne spürbare Folgen zu haben. Ein weiterer Prozess, der an der Entstehung von Läsionen beteiligt ist, ist ein abnormaler Anstieg der Anzahl der Astrozyten aufgrund der Zerstörung von Neuronen in der Nähe. Eine Reihe von Läsionsmustern wurden beschrieben.
Neben der Demyelinisierung ist das andere Zeichen der Erkrankung eine Entzündung. In Verbindung mit einer immunologischen Erklärung wird der Entzündungsprozess durch T-Zellen verursacht, eine Art Lymphozyten, die eine wichtige Rolle in der körpereigenen Abwehr spielen. T-Zellen gelangen über Störungen in der Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn. Die T-Zellen erkennen Myelin als fremd und greifen es an, weshalb diese Zellen auch "autoreaktive Lymphozyten" genannt werden. Der Angriff des Myelins löst entzündliche Prozesse aus, die andere Immunzellen und die Freisetzung von löslichen Faktoren wie Zytokinen und Antikörpern auslösen. Ein weiterer Abbau der Blut-Hirn-Schranke wiederum verursacht eine Reihe weiterer schädlicher Effekte wie Schwellungen, Aktivierung von Makrophagen und mehr Aktivierung von Zytokinen und anderen zerstörerischen Proteinen.
Entzündungen können die Informationsübertragung zwischen Neuronen auf mindestens drei Arten reduzieren. Die freigesetzten löslichen Faktoren können die Neurotransmission durch intakte Neuronen stoppen. Diese Faktoren können zum Verlust von Myelin führen oder diesen verstärken, oder sie können dazu führen, dass das Axon vollständig zusammenbricht.
Die Blut-Hirn-Schranke (BHS) ist ein Teil des Kapillarsystems, der das Eindringen von T-Zellen in das zentrale Nervensystem verhindert. Es kann nach einer Infektion mit einem Virus oder Bakterien für diese Zelltypen durchlässig werden. Nachdem sie sich selbst repariert hat, können T-Zellen im Gehirn eingeschlossen bleiben. Gadolinium kann ein normales BHS nicht überqueren und deshalb wird ein gadoliniumverstärktes MRT verwendet, um BHS-Pannen zu zeigen.
Multiple Sklerose wird typischerweise anhand der auftretenden Anzeichen und Symptome diagnostiziert, in Kombination mit unterstützender medizinischer Bildgebung und Labortests. Es kann schwierig sein, dies zu bestätigen, besonders früh, da die Anzeichen und Symptome denen anderer medizinischer Probleme ähnlich sein können.
Die McDonald-Kriterien, die sich auf den klinischen, labortechnischen und radiologischen Nachweis von Läsionen zu unterschiedlichen Zeiten und in verschiedenen Bereichen konzentrieren, sind die am häufigsten angewandte Diagnosemethode, wobei die Schumacher- und Poser-Kriterien meist von historischer Bedeutung sind. Klinische Daten allein können für die Diagnose von MS ausreichen, wenn eine Person getrennte Episoden von neurologischen Symptomen hatte, die für die Krankheit charakteristisch sind. Bei denen, die nach nur einem Anfall ärztliche Hilfe suchen, sind andere Tests für die Diagnose notwendig.
Die am häufigsten verwendeten diagnostischen Instrumente sind die Neuroimaging, die Analyse von Liquor und evozierten Potentialen. Die Magnetresonanztomographie des Gehirns und der Wirbelsäule kann Bereiche der Demyelinisierung (Läsionen oder Plaques) zeigen. Gadolinium kann intravenös als Kontrastmittel verabreicht werden, um aktive Plaques hervorzuheben und durch Eliminierung die Existenz von historischen Läsionen nachzuweisen, die zum Zeitpunkt der Auswertung nicht mit Symptomen verbunden sind. Die Untersuchung von Liquor aus einer Lumbalpunktion kann Hinweise auf eine chronische Entzündung des zentralen Nervensystems liefern. Die zerebrospinale Flüssigkeit wird auf oligoklonale Banden von IgG auf Elektrophorese getestet, die Entzündungsmarker sind, die bei 75-85% der Menschen mit MS gefunden werden. Das Nervensystem bei MS kann auf die Stimulation des Sehnervs und der Sinnesnerven aufgrund der Demyelinisierung solcher Bahnen weniger aktiv reagieren. Diese Gehirnreaktionen können mit visuell und sensorisch evozierten Potentialen untersucht werden. Während die obigen Kriterien eine nicht-invasive Diagnose erlauben und obwohl einige behaupten, dass der einzige endgültige Beweis eine Autopsie oder Biopsie ist, bei der MS-typische Läsionen festgestellt werden, gibt es derzeit ab 2017 keinen einzigen Test (einschließlich Biopsie), der eine endgültige Diagnose dieser Krankheit liefern kann.
Mithilfe einer umfangreichen Anamnese und vielen Untersuchungen kann die Diagnose MS folgender Maßen gestellt werden:
Ein allgemeiner Verlauf von Multiple Sklerose gibt es nicht, da der Verlauf und die Entwicklung nicht vorhersehbar ist. Mehrere Phänotypen (allgemein als Typen bezeichnet) oder Progressionsmuster wurden beschrieben. Phänotypen nutzen den bisherigen Verlauf der Krankheit, um den zukünftigen Verlauf vorherzusagen. Sie sind nicht nur für die Prognose, sondern auch für Behandlungsentscheidungen wichtig.
Die United States National Multiple Sclerosis Society und die Multiple Sclerosis International Federation beschreiben derzeit vier Arten von MS (überarbeitet 2013):
Die rezidivierende MS ist gekennzeichnet durch unvorhersehbare Rückfälle, gefolgt von Perioden von Monaten bis Jahren relativer Ruhe (Remission) ohne neue Anzeichen von Krankheitsaktivität. Defizite, die während der Attacken auftreten, können Probleme lösen oder hinterlassen, wobei letztere bei etwa 40% der Attacken auftreten und umso häufiger sind, je länger eine Person an der Krankheit leidet. Dies beschreibt den Anfangsverlauf von 80% der Menschen mit MS. Wenn sich die Defizite zwischen den Attacken immer wieder auflösen, spricht man manchmal von einer gutartigen MS, obwohl die Menschen langfristig immer noch ein gewisses Maß an Behinderung aufbauen werden. Andererseits wird der Begriff bösartige Multiple Sklerose verwendet, um Menschen mit MS zu beschreiben, die in kurzer Zeit ein hohes Maß an Behinderung erreicht haben.
Der schubförmig remittierende Subtyp beginnt in der Regel mit einem klinisch isolierten Syndrom (CIS). In der GUS hat eine Person einen Angriff, der auf Demyelinisierung hindeutet, aber nicht die Kriterien für Multiple Sklerose erfüllt. 30 bis 70% der Personen, die an GUS erkrankt sind, entwickeln später MS. Die primär progrediente MS tritt bei etwa 10-20% der Patienten auf, ohne Remission nach den ersten Symptomen. Es ist gekennzeichnet durch ein Fortschreiten der Behinderung von Anfang an, ohne oder nur gelegentlich und geringfügig, Remissionen und Verbesserungen. Das übliche Eintrittsalter für den primären progressiven Subtyp ist später als für den schubförmig remittierenden Subtyp. Es ist vergleichbar mit dem Alter, in dem die sekundäre Progredienz in der Regel bei schubförmig remittierender MS beginnt, etwa 40 Jahre alt.
Die sekundäre progrediente MS tritt bei etwa 65 % der Patienten mit schubförmig remittierender MS auf, die zwischen den akuten Attacken schließlich einen progressiven neurologischen Rückgang ohne definitive Remissionsphasen aufweisen. Gelegentliche Rückfälle und kleinere Remissionen können auftreten. Die häufigste Zeitspanne zwischen Krankheitsbeginn und Umstellung von schubförmig-remittierender auf sekundär-progrediente MS beträgt 19 Jahre.
Andere, ungewöhnliche Formen der MS wurden beschrieben, darunter die Devic-Krankheit, die konzentrische Sklerose nach Balo, die diffuse Sklerose nach Schilder und die Multiple Sklerose nach Marburg. Es wird diskutiert, ob es sich um MS-Varianten oder verschiedene Krankheiten handelt. Die Multiple Sklerose verhält sich bei Kindern anders und nimmt mehr Zeit in Anspruch, um das fortschreitende Stadium zu erreichen. Dennoch erreichen sie es immer noch mit einem niedrigeren Durchschnittsalter als Erwachsene.
Obwohl es keine Heilung für Multiple Sklerose gibt, haben sich verschiedene Therapien als hilfreich erwiesen. Die Hauptziele der Therapie sind die Wiederherstellung der Funktion nach einem Angriff, die Verhinderung neuer Angriffe und die Verhinderung von Behinderungen. Die Einnahme von Medikamenten wird in der Regel nach dem ersten Anfall empfohlen, wenn mehr als zwei Läsionen auf dem MRT zu sehen sind. Wie bei jeder medizinischen Behandlung haben Medikamente, die bei der Behandlung von MS eingesetzt werden, mehrere unerwünschte Wirkungen. Trotz des Mangels an Beweisen werden von manchen Menschen alternative Behandlungsmethoden verfolgt.
Die Behandlungsmöglichkeiten von Multiple Sklerose haben folgende Ziele:
(Quelle: www.multiplesklerose.com)
Eine häufige Begleiterscheiung von Multiple Sklerose können Spastiken sein, die im Laufe der Erkrankung vorkommen. Etwa 70 Prozent der MS-Patienten haben Spastiken, sodass spezielle Therapien hilfreich sind. Ziel der Physiotherapie ist es die Muskelatur zu stärken und Bewegungsabläufe normal durchführen zu können, so steht eine Steigerung der Mobilität, der Erhalt physiologischer Bewegungsmuster und die Abschwächung von Schmerzen im Vordergrund dieser Therapiemaßnahme. (Quelle: www.multiplesklerose.com)
Bei symptomatischen Schüben ist die Verabreichung von intravenösen Kortikosteroiden wie Methylprednisolon die übliche Therapie, wobei orale Kortikosteroide ein ähnliches Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil zu haben scheinen. Obwohl die Behandlung mit Kortikosteroiden im Allgemeinen kurzfristig zur Linderung der Symptome wirksam ist, scheint sie keinen signifikanten Einfluss auf die langfristige Genesung zu haben. Die Folgen schwerer Attacken, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen, können durch Plasmapherese behandelt werden.
Ab 2017 sind zehn krankheitsmodifizierende Medikamente von den Zulassungsbehörden für schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS) zugelassen. Sie sind Interferon beta-1a, Interferon beta-1b, Glatirameracetat, Mitoxantron, Natalizumab, Fingolimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat, Alemtuzumab und Ocrelizumab. Ihre Wirtschaftlichkeit ab 2012 ist unklar.
Im März 2017 genehmigte die FDA Ocrelizumab, einen humanisierten monoklonalen Anti-CD20-Antikörper zur Behandlung von RRMS, mit Anforderungen für mehrere klinische Studien der Phase IV. In RRMS sind sie bescheiden wirksam, um die Anzahl der Angriffe zu verringern. Die Interferone und Glatirameracetat sind Erstlinienbehandlungen, die in etwa gleichwertig sind und die Rückfälle um ca. 30% reduzieren. Eine frühzeitig eingeleitete Langzeittherapie ist sicher und verbessert die Ergebnisse. Natalizumab reduziert die Rückfallrate mehr als Erstlinien-Wirkstoffe; aufgrund von Nebenwirkungen ist es jedoch ein Zweitlinien-Wirkstoff, der für diejenigen reserviert ist, die nicht auf andere Behandlungen oder schwere Krankheiten ansprechen. Mitoxantron, dessen Anwendung durch schwere Nebenwirkungen eingeschränkt ist, ist eine Option der dritten Linie für diejenigen, die nicht auf andere Medikamente ansprechen.
Die Behandlung des klinisch isolierten Syndroms mit Interferonen vermindert die Chance, zur klinischen MS zu gelangen. Die Wirksamkeit von Interferonen und Glatirameracetat bei Kindern wurde auf etwa gleichwertig mit der von Erwachsenen geschätzt. Die Rolle einiger neuerer Wirkstoffe wie Fingolimod, Teriflunomid und Dimethylfumarat ist ab 2011 noch nicht ganz klar. Ab 2017 wurde Rituximab zur Behandlung von RRMS eingesetzt.
Seit 2017 wird Rituximab häufig zur Behandlung der progressiven primären MS eingesetzt. Im März 2017 genehmigte die FDA Ocrelizumab zur Behandlung der primär progressiven MS, das erste Medikament, das diese Zulassung erhielt, mit Anforderungen für mehrere klinische Studien der Phase IV. Seit 2011 ist nur noch ein Medikament, Mitoxantron, für die sekundär-progrediente MS zugelassen. In dieser Bevölkerung unterstützen vorläufige Beweise Mitoxantron mäßig verlangsamt das Fortschreiten der Krankheit und sinkende Rückfallraten über zwei Jahre.
Sowohl die Medikamente als auch die Neurorehabilitation verbessern nachweislich einige Symptome, ändern jedoch nicht den Krankheitsverlauf. Einige Symptome haben eine gute Reaktion auf Medikamente, wie eine instabile Blase und Spastik, während andere kaum verändert werden. Bei neurologischen Problemen ist ein multidisziplinärer Ansatz wichtig, um die Lebensqualität zu verbessern; es ist jedoch schwierig, ein"Kernteam" festzulegen, da zu verschiedenen Zeitpunkten viele Gesundheitsdienste benötigt werden können. Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme erhöhen die Aktivität und Beteiligung von Menschen mit MS, haben aber keinen Einfluss auf den Grad der Beeinträchtigung. Für die Gesamtwirksamkeit einzelner therapeutischer Disziplinen gibt es nur begrenzte Hinweise, obwohl es gute Hinweise darauf gibt, dass spezifische Ansätze, wie z.B. Bewegungstherapien und psychologische Therapien, insbesondere kognitive Verhaltenstherapien, wirksam sind.
Über 50% der Menschen mit MS können Komplementär- und Alternativmedizin nutzen, wobei die Prozentsätze je nach Definition der Alternativmedizin variieren. Der Beweis für die Wirksamkeit solcher Behandlungen ist in den meisten Fällen schwach oder nicht vorhanden. Zu den Behandlungen mit unbewiesenem Nutzen, die von Menschen mit MS angewendet werden, gehören Nahrungsergänzung und Diäten, Vitamin D, Entspannungstechniken wie Yoga, Kräutermedizin (einschließlich medizinischem Cannabis), hyperbare Sauerstofftherapie, Selbstinfektion mit Hakenwürmern, Reflexzonenmassage, Akupunktur und Achtsamkeit. Was die Merkmale der Nutzer betrifft, so sind sie häufiger Frauen, haben längere Zeit an MS gelitten, sind tendenziell behinderter und haben eine geringere Zufriedenheit mit der konventionellen Gesundheitsversorgung.
Der erwartete zukünftige Verlauf der Krankheit hängt vom Subtyp der Krankheit, dem Geschlecht, dem Alter und den Anfangssymptomen der Person sowie dem Grad der Behinderung ab. Weibliches Geschlecht, schubförmiger Subtyp, Optikusneuritis oder sensorische Symptome zu Beginn, wenige Anfälle in den ersten Jahren und besonders frühes Alter zu Beginn, sind mit einem besseren Verlauf verbunden. Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt bei 30 Jahren ab Beginn der Erkrankung, das sind 5 bis 10 Jahre weniger als bei nicht Betroffenen. Fast 40% der Menschen mit MS erreichen das siebte Lebensjahrzehnt. Dennoch stehen zwei Drittel der Todesfälle in direktem Zusammenhang mit den Folgen der Krankheit. Selbstmord ist häufiger, während Infektionen und andere Komplikationen für Behinderte besonders gefährlich sind.
Auch mit der Diagnose MS ist ein selbstbestimmtes Leben möglich und die betroffenen Menschen sollten sich nicht einschüchtern lassen, sondern aktiv bleiben, so gut es geht, ohne sich dabei zu überfordern. Ebenfalls sollten sich MS-Patienten ausreichend Informationen einholen und über Möglichkeiten beraten lassen. Das wichtige ist, um gegebenfalls verlorene Fähigkeiten zu trauen, aber nach vorne zu sehen und neue Stärken zu entdecken. Sicherlich kann es auch hilfreich sein, sich mit anderen Patienten auszutauschen und Erfahrungen zu teilen.
MS ist die häufigste Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems. Im Jahr 2010 lag die Zahl der Menschen mit MS weltweit bei 2-2,5 Millionen (ca. 30 pro 100.000), wobei die Raten in den verschiedenen Regionen sehr unterschiedlich waren. Es wird geschätzt, dass es in diesem Jahr 18.000 Tote gegeben hat.
In Afrika liegen die Raten unter 0,5 pro 100.000, in Südostasien bei 2,8 pro 100.000, in Amerika bei 8,3 pro 100.000 und in Europa bei 80 pro 100.000. Die Raten übersteigen 200 pro 100.000 Einwohner in bestimmten Bevölkerungsgruppen nordeuropäischer Abstammung. Die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr liegt bei etwa 2,5 pro 100.000. Die MS-Raten scheinen zu steigen; dies kann jedoch einfach durch eine bessere Diagnose erklärt werden. Studien über Bevölkerungs- und geographische Muster waren üblich und haben zu einer Reihe von Theorien über die Ursache geführt. Etwa 500’000 Europäer und mehr als 400’000 Nordamerikaner sind von MS betroffen, weltweit sind es etwa 2,5 Millionen Menschen. (Quelle: www.rund-um-ms.ch)
MS tritt normalerweise bei Erwachsenen Ende zwanzig oder Anfang dreißig auf, kann aber nur selten in der Kindheit und nach 50 Jahren auftreten. Der primäre progressive Subtyp ist häufiger bei Menschen in den Fünfzigern. Ähnlich wie bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen ist die Erkrankung bei Frauen häufiger und der Trend kann sich verstärken. Seit 2008 ist sie bei Frauen weltweit etwa doppelt so häufig wie bei Männern. Bei Kindern ist sie bei Frauen sogar noch häufiger als bei Männern, während sie bei Menschen über fünfzig Jahre fast gleichermaßen Männer und Frauen betrifft.
Der erste Versuch, eine Reihe von diagnostischen Kriterien festzulegen, war auch Charcot im Jahre 1868 zu verdanken. Er veröffentlichte die so genannte "Charcot-Triade", bestehend aus Nystagmus, Intentionstremor und telegrafischer Sprache (Scanning Speech). Charcot beobachtete ebenfalls Kognitionsveränderungen und beschrieb seine Patienten als "ausgeprägte Schwächung des Gedächtnisses" und "langsam entstandene Vorstellungen".
Die Diagnose basierte auf der Charcot-Triade und der klinischen Beobachtung, bis Schumacher 1965 den ersten Versuch unternahm, die Kriterien durch die Einführung einiger grundlegender Anforderungen zu vereinheitlichen: Verbreitung der Läsionen in Zeit (DIT) und Raum (DIS), und dass "Zeichen und Symptome nicht besser durch einen anderen Krankheitsprozess erklärt werden können". Beide Anforderungen wurden später von Poser-Kriterien und McDonald-Kriterien geerbt, deren Version 2010 derzeit verwendet wird. Im Laufe des 20. Jahrhunderts wurden Theorien über die Ursache und Pathogenese entwickelt und in den 90er Jahren begannen wirksame Behandlungsmethoden aufzutreten. Seit Beginn des 21. Jahrhunderts finden Verfeinerungen der Konzepte statt. Die Überarbeitung der McDonald-Kriterien im Jahr 2010 ermöglichte die Diagnose von MS mit nur einer nachgewiesenen Läsion (CIS). Danach, drei Jahre später, war die Revision der "Phänotypen für den Krankheitsverlauf" im Jahr 2013 gezwungen, die GUS als einen der Phänotypen der MS zu betrachten, wodurch einige Ausdrücke wie "Umstellung von GUS auf MS" obsolet wurden.
Es gibt mehrere historische Berichte von Menschen, die wahrscheinlich MS hatten und vor oder kurz nachdem die Krankheit von Charcot beschrieben wurde. Eine junge Frau namens Halldora, die um 1200 in Island lebte, verlor plötzlich ihre Sehkraft und Mobilität, doch nachdem sie zu den Heiligen gebetet hatte, erholte sie sich sieben Tage später.
Die Heilige Lidwina von Schiedam (1380-1433), eine niederländische Nonne, könnte eine der ersten eindeutig identifizierbaren Personen mit MS sein. Vom 16. Lebensjahr bis zu ihrem Tod mit 53 Jahren hatte sie intermittierende Schmerzen, Schwäche der Beine und MS-typische Sehstörungen. Beide Fälle haben zu dem Vorschlag einer "Viking-Gen"-Hypothese für die Verbreitung der Krankheit geführt. Augustus Frederick d'Este (1794-1848), Sohn von Prinz Augustus Frederick, Herzog von Sussex und Lady Augusta Murray und der Enkel von George III des Vereinigten Königreichs, hatte fast sicher MS. D'Este hinterließ ein ausführliches Tagebuch, in dem er seine 22 Lebensjahre mit der Krankheit beschrieb. Sein Tagebuch begann 1822 und endete 1846, obwohl es bis 1948 unbekannt blieb. Seine Symptome begannen im Alter von 28 Jahren mit einem plötzlichen vorübergehenden Sehverlust (Amaurosis fugax) nach der Beerdigung eines Freundes. Während seiner Krankheit entwickelte er Schwäche der Beine, Ungeschicklichkeit der Hände, Taubheit, Schwindel, Blasenstörungen und erektile Dysfunktion. 1844 begann er, einen Rollstuhl zu benutzen. Trotz seiner Krankheit sah er das Leben optimistisch. Ein weiterer früher Bericht über MS wurde von dem britischen Tagebuchschreiber W. N. P. Barbellion, nom-de-plume von Bruce Frederick Cummings (1889-1919), geführt, der ein detailliertes Protokoll über seine Diagnose und seinen Kampf führte. Sein Tagebuch wurde 1919 als The Journal of a Disappointed Man veröffentlicht.
Es gibt laufende Forschung, die nach effektiveren, bequemeren und verträglicheren Behandlungsmethoden für schubförmig remittierende MS, der Entwicklung von Therapien für die progressiven Subtypen, Neuroprotektionsstrategien und wirksamen symptomatischen Behandlungen sucht. In den 2000er und 2010er Jahren wurden mehrere orale Medikamente zugelassen, die voraussichtlich an Popularität und Häufigkeit gewinnen werden. Mehrere weitere orale Medikamente werden untersucht, darunter Ozanimod, Laquinimod und Östriol. Laquinimod wurde im August 2012 angekündigt und befindet sich nach gemischten Ergebnissen in einer dritten Phase III-Studie.
Ebenso werden Studien zur Verbesserung der Wirksamkeit und Benutzerfreundlichkeit bereits bestehender Therapien durchgeführt. Dazu gehört auch die Verwendung neuer Präparate wie die PEGylierte Version von Interferon-β-1a, die hoffentlich in weniger häufigen Dosen mit ähnlicher Wirkung verabreicht werden kann. Estriol, ein weibliches Sexualhormon, das in hohen Konzentrationen während der späten Schwangerschaft gefunden wurde, wurde als Therapiekandidat für Frauen mit schubförmiger MS identifiziert und ist in Phase-II-Studien fortgeschritten. Der Antrag auf Zulassung von Peginterferon beta-1a wird für 2013 erwartet. Auch monoklonale Antikörper haben großes Interesse geweckt. Ab 2012 hatten Alemtuzumab, Daclizumab und CD20 monoklonale Antikörper wie Rituximab, Ocrelizumab und Ofatumumab alle einen gewissen Nutzen gezeigt und wurden als potenzielle Behandlungen untersucht, und die FDA genehmigte Ocrelizumab für rezidivierende und primäre MS im März 2017. Ihr Einsatz ging auch mit dem Auftreten potenziell gefährlicher Nebenwirkungen einher, von denen die wichtigsten opportunistische Infektionen sind. Im Zusammenhang mit diesen Untersuchungen steht die Entwicklung eines Tests auf JC-Virus-Antikörper, mit dessen Hilfe festgestellt werden kann, wer bei der Einnahme von Natalizumab ein höheres Risiko für eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie hat. Während monoklonale Antikörper in Zukunft wahrscheinlich eine gewisse Rolle bei der Behandlung der Krankheit spielen werden, wird davon ausgegangen, dass sie aufgrund der damit verbundenen Risiken klein sein werden.
Eine weitere Forschungsstrategie ist die Bewertung der kombinierten Wirksamkeit von zwei oder mehr Medikamenten. Der Hauptgrund für den Einsatz einer Reihe von Medikamenten bei MS ist, dass die beteiligten Behandlungen auf verschiedene Mechanismen abzielen und daher nicht unbedingt exklusiv sind. Synergien, bei denen ein Medikament die Wirkung eines anderen verbessert, können aber auch Nachteile wie die Blockade der Wirkung des anderen oder verschlechterte Nebenwirkungen haben. Es gab mehrere Studien zur Kombinationstherapie, aber keine hat genügend positive Ergebnisse gezeigt, um als eine nützliche Behandlung für MS angesehen zu werden. Die Forschung zu Neuroprotektion und regenerativen Therapien, wie z.B. der Stammzelltherapie, befindet sich in einem frühen Stadium. Ebenso gibt es keine wirksamen Therapien für die progressiven Varianten der Erkrankung. Viele der neuesten und in der Entwicklung befindlichen Medikamente werden wahrscheinlich als Therapien für PPMS oder SPMS evaluiert werden.
Während sich die diagnostischen Kriterien in naher Zukunft voraussichtlich nicht ändern werden, wird an der Entwicklung von Biomarkern gearbeitet, die bei der Diagnose und Vorhersage des Krankheitsverlaufs helfen. Neue diagnostische Methoden, die untersucht werden, sind die Arbeit mit Anti-Myelin-Antikörpern und Studien mit Serum und Liquor, aber keine von ihnen hat zuverlässig positive Ergebnisse erbracht. Derzeit gibt es keine Laboruntersuchungen, die eine Prognose vorhersagen können. Mehrere vielversprechende Ansätze wurden vorgeschlagen, darunter: Interleukin-6, Stickstoffmonoxid und Stickstoffmonoxid-Synthase, Osteopontin und Fetuin-A. Da der Krankheitsverlauf das Ergebnis einer Degeneration von Neuronen ist, wird die Rolle von Proteinen, die den Verlust von Nervengewebe wie Neurofilamente, Tau und N-Acetylaspartat zeigen, untersucht.
Andere Effekte sind die Suche nach Biomarkern, die zwischen denen unterscheiden, die auf Medikamente ansprechen werden und nicht. Die Verbesserung der bildgebenden Verfahren wie der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) verspricht eine bessere Diagnose und Prognose, obwohl die Wirkung solcher Verbesserungen in der täglichen medizinischen Praxis mehrere Jahrzehnte dauern kann. Hinsichtlich der MRT gibt es verschiedene Techniken, die sich bereits in der Forschung bewährt haben und in die klinische Praxis eingeführt werden könnten, wie z.B. Doppelinversions-Recovery-Sequenzen, Magnetisierungstransfer, Diffusionstensor und funktionelle Magnetresonanztomographie. Diese Techniken sind spezifischer für die Krankheit als die bestehenden, aber es fehlt noch eine gewisse Standardisierung der Erfassungsprotokolle und die Schaffung normativer Werte. Es gibt andere Techniken in der Entwicklung, die Kontrastmittel zur Messung der peripheren Makrophagen, Entzündungen oder neuronalen Dysfunktion und Techniken zur Messung der Eisenablagerung, die dazu dienen könnten, die Rolle dieses Merkmals bei MS oder der zerebralen Perfusion zu bestimmen. Ebenso könnten neue PET-Radiotracer als Marker für veränderte Prozesse wie Hirnentzündung, kortikale Pathologie, Apoptose oder Remylienation dienen. Antikörper gegen den Kir4.1-Kaliumkanal können mit MS verwandt sein.
Im Jahr 2008 schlug der Gefäßchirurg Paolo Zamboni vor, dass die MS eine Verengung der das Gehirn entwässernden Venen beinhaltet, die er als chronische zerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) bezeichnete. Er fand CCSVI bei allen Patienten mit MS in seiner Studie, führte einen chirurgischen Eingriff durch, nannte später in den Medien das "Befreiungsverfahren", um es zu korrigieren, und behauptete, dass sich 73% der Teilnehmer verbesserten. Diese Theorie fand in den Medien und bei MS-Betroffenen, insbesondere in Kanada, große Beachtung. Bedenken wurden mit Zambonis Forschung geäußert, da sie weder geblendet noch kontrolliert wurde und ihre Annahmen über die zugrundeliegende Ursache der Krankheit nicht durch bekannte Daten gestützt werden. Auch weitere Studien haben entweder keine ähnliche Beziehung gefunden oder eine, die viel weniger stark ist, was ernsthafte Einwände gegen die Hypothese aufwirft. Das "Befreiungsverfahren" wurde kritisiert, weil es zu schweren Komplikationen und Todesfällen mit unbewiesenem Nutzen geführt hat. Es wird daher ab 2013 für die Behandlung von MS nicht mehr empfohlen. Weitere Untersuchungen zur CCSVI-Hypothese sind im Gange.